Ipotizziamo che la bozza di Piano sia la bozza di una tesi di uno studente di un Master, ad esempio, di Politiche Sanitarie, di quelli che rilasciano la idoneità al ruolo di  Direttore Generale, e io fossi il relatore (lo so che mi sto slargando, ma per gioco si può fare ed in fondo ho lavorato all’Università per oltre 10 anni) cosa scriverei nella mail di risposta allo studente che intende depositare la tesi così come me l’ha mandata? Lo studente è un professionista sanitario direttore da oltre 5 anni di una struttura complessa di area medica e viene dalle Marche. Il Master si tiene per iniziativa congiunta della Regione e dell’Università in una regione confinante (Perugia o Bologna, a scelta). Io sono stato scelto come relatore perché faccio immeritatamente parte del corpo docente e sono familiare con la sanità pubblica della Regione Marche.

La mail allo studente: l’incipit

Caro collega, innanzitutto buona giornata. Vedrà dall’orario di trasmissione di questa mail che è mattina molto presto. Non si stupisca e non si preoccupi: non è stato lei a farmi dormire una notte insonne. Sono solo mattutino e dormo poco di mio. La voglio subito togliere dalle spine: la tesi mi è parsa interessante e quindi vale la pena di portarla a termine. Le consiglio però caldamente di non presentarla così. C’è in commissione il prof. FT che è uno che le cose le legge con attenzione (non sono in tanti a farlo) e la metterebbe molto in difficoltà nella discussione. Io stesso come relatore ci terrei ad un prodotto migliore per cui cercherò di darle alcuni consigli. Mi scusi se in alcuni passaggi sarò un po’ brusco, ma è solo per rendere più efficaci le osservazioni.

Premetto che so che lei vorrebbe presentare la tesi al più presto più o meno così com’è, ma -mi creda – meglio lavorarci ancora un po’ perché così alla discussione sarà più sereno. Per aiutare la sua lettura procederò per punti.

Criteri utilizzati nella verifica della tesi

Per verificare la sua tesi ho utilizzato questi criteri, che del resto le avevo anticipato già un anno fa quando abbiamo cominciato a parlarne: 

1. organizzazione ordinata del testo in modo da facilitare la lettura;
2. utilizzo di un linguaggio chiaro  e il meno “gergale” possibile con affermazioni sempre giustificate dai dati;
3. qualità della documentazione utilizzata nella tesi per la analisi dello stato del SSR delle Marche;
4. chiarezza nella  identificazione delle criticità del Servizio Sanitario Regionale delle Marche;
5. chiarezza nella identificazione delle azioni correttive da intraprendere per la gestione delle criticità;
6. chiarezza nel percorso di spostamento di risorse (specie di personale) dal livello ospedaliero a quello territoriale;
7. chiarezza della politica del personale a supporto del Piano he la tesi ipotizza di produrre.

I risultati della verifica della tesi

Organizzazione ordinata del testo

Il testo della tesi dall’indice appare ordinato e coerente nelle sue diverse parti. La lettura è resa difficile però da ridondanze (punti sviluppati ad un livello eccessivo di dettaglio  dato il contesto come la parte data al ruolo della famiglia) controbilanciate da passaggi troppo rapidi in cui tematiche complesse sono solo accennate (rapporto con i privati e mobilità sanitaria ad esempio). Manca poi un collegamento tra gli obiettivi strategici nelle varie aree di intervento e le schede intervento. Gli obiettivi strategici sono troppo generali, mentre quelli specifici  sono un assemblaggio di buone idee, ma senza una loro gerarchia interna, senza le necessarie integrazioni tra i diversi interventi con molte sovrapposizioni e  con tanti buchi.

Va scritto un capitolo di sintesi sulle azioni da intraprendere che metta ordine e integri le diverse azioni oggi diluite in troppe schede tra loro disomogenee.

Il linguaggio e fondatezza delle affermazioni

Qui nella tesi ci sono davvero tanti problemi. Prendiamo qualche esempio. A proposito di gergalità, la frase che segue si commenta da sola:

Particolare attenzione verrà inoltre posta ai valori della “usabilità” e della “flessibilità” delle nuove soluzioni info-telematiche per l’accesso ai servizi sanitari e di mobile health, la teleassistenza e l’homecare. L’introduzione di tali sistemi dovrà necessariamente prevedere il coinvolgimento attivo degli stakeholder ed in primis del cittadino (paziente o caregiver) favorendo una maggiore compliance alla innovazione e rafforzando i processi di empowerment del paziente.

Quanto alla fondatezza delle affermazioni riportate nella tesi prendiamo questa frase:

Molti indicatori testimoniano che i cittadini marchigiani sono nelle prime posizioni delle “classifiche” per aspettativa di vita e anni in buona salute; a questo ha contribuito anche il SSR che rappresenta, con le sue peculiarità e problematicità, una modalità in grado di coniugare ancora qualità ed equità.

In realtà nel Rapporto BES 2018 le Marche  come speranza di vita in buona salute  sono al tredicesimo posto.

Si invita a rivedere il testo in modo da evitare le parti più grossolanamente gergali (sono molte) e da  riverificare tutti i dati citando le fonti. E’ responsabilità di chi scrive una tesi renderla comprensibile e garantire affermazioni sempre supportate da dati.

La documentazione utilizzata nella tesi per la analisi dello stato del SSR delle Marche

Per quanto riguarda le fonti di dati dalla tesi ricaviamo dal capitolo della tesi sugli obiettivi strategici che:

Dallo studio del contesto socio-demografico, dalle analisi di natura epidemiologica e dalle valutazioni sulle risultanze delle risposte date ai bisogni dei cittadini, anche mediante un confronto con altre realtà regionali qualificate (cfr. analisi annuale delle performance a cura dell’Istituto S. Anna di Pisa - MES), per evitare modalità di analisi autoreferenziali, sono emerse ed individuate le principali criticità che hanno orientato la definizione degli obiettivi strategici.

In pratica, la tesi  fa un generico riferimento ad alcune fonti senza alcun riferimento a: flussi statistici correnti (ricoveri,  prestazioni residenziali e domiciliari, attività degli hospice, ecc), gli altri sistemi di valutazioni comparative delle performance regionali (griglia LEA, Rapporto Crea,  Rapporto  Meridiana Sanità), analisi di settore come quella sulla salute mentale  della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica, i dati sui PDTA regionali deliberati come sottoposti a monitoraggio (ictus, malattia coronarica acuta, trauma grave), i dati sulla spesa farmaceutica elaborati ad esempio dall’OSMED, i dati sulle liste di attesa.

Questa parte va assolutamente integrata.

Analisi delle criticità

Sul versante ospedaliero si afferma nella tesi quanto segue:

Le risultanze immediate delle analisi hanno evidenziato buone risposte sul versante ospedaliero, quali interventi per acuzie con ottime abilità assistenziali, con buoni tassi di ospedalizzazione, buone performance sul Piano nazionale Esiti per le patologie chirurgiche più impattanti (tumori, patologie cardiologiche). Tuttavia nel settore delle acuzie, anche a fronte del miglioramento degli esiti dei trattamenti che stanno via via emergendo per le patologie tempo dipendenti, ad es. grandi traumi e ictus, persistono importanti criticità sul versante dell’emergenza relative al ricorso ancora molto elevato del Pronto soccorso e a conseguenti tempi di attesa troppo lunghi. Tale situazione è aggravata dalla difficoltà a smaltire i pazienti verso il ricovero specie quando dallo stesso resta difficile attuare le dimissioni verso setting assistenziali più idonei, quali la domiciliarità e/o la residenzialità.

Quindi per l’assistenza ospedaliera la tesi enuclea due soli problemi: eccessivo ricorso al Pronto Soccorso e difficoltà di una dimissione tempestiva. Non si dice nulla sulla mobilità passiva, sullo stato delle reti cliniche, sulla efficacia delle reti tempo dipendenti, sul funzionamento del Sistema dell’Emergenza Territoriale 118, sulla presenza di casistiche al di sotto dei volumi attesi per diverse attività chirurgiche in diversi ospedali, sulla variabilità di alcuni esiti per Area Vasta, ecc.

Quanto al territorio nella tesi si scrive che:

Lo studio del territorio, a conferma di quest’ultimo aspetto, ha evidenziato alcune carenze importanti di settore, principalmente la carenza di cure domiciliari ma anche la carenza di posti letto per estensività di residenzialità e semi-residenzialità (Hospice, Residenze Sanitarie Assistenziali [RSA], Residenze Protette [RP], Residenze Protette Disabili [RPD], etc.) confermando le difficoltà alle dimissioni dai reparti e gli accessi spesso impropri dei pazienti al Pronto Soccorso, dove cercano presso l’ospedale per acuti le risposte assistenziali che mancano nel territorio. Le indagini condotte hanno inoltre testimoniato difformità di accesso dei cittadini di diverse aree geografiche regionali verso i setting di cure tipicamente territoriali.

Sulla fortissima carenza di servizi territoriali nella tesi tutto qui. Nessun riferimento ad esempio al ritardo nel Piano Regionale Cronicità, al Piano Regionale Demenze, nella messa a regime delle Case della Salute ecc.

E’ vero che in altri punti della tesi si trovano elencate altre criticità, ma non si può costringere chi legge a fare un copia incolla.

E poi c’è il problema delle criticità che non vengono nemmeno nominate. Segue un primo elenco che integra quelle mancanti già nominate:

1. carenza dei servizi consultoriali;
2. sottofinanziamento della prevenzione;
3. carenza di offerta riabilitativa specie pubblica;
4. spesa elevatissima per farmaci;
5. saldi elevati di mobilità passiva;
6. odontoiatria pubblica;
7. reti cliniche e PDTA non monitorati;
8. sistema informativo che non produce dati e report.

Va fatto un capitolo di sintesi sulle criticità che ricomprenda tutte quelle sparse qua e là nella tesi più le tante che mancano (faccia pure riferimento a: www.marchesanita.it).

Chiarezza nella identificazione delle azioni correttive da intraprendere

Come già detto sono interessanti (complimenti). Non forniscono però un quadro ordinato di azioni da  intraprendere in forma integrata e sono prive di identificazione di responsabilità, tempi e risorse.

Vanno riscritte assieme ad un capitolo che ne declini complessivamente il razionale.

Trasferimento di risorse dall’ospedale al territorio e politica del personale

Sono due  capitoli che mancano e vanno assolutamente scritti.

Conclusione della mail

Come vede c’è ancora tanto da fare. Ma solo così alla discussione il prof FT non solo non la farà sudare, ma - incredibile a dirsi - magari si complimenterà pure.