Sta circolando un documento dal titolo Piano Socio Sanitario 2019-2021. Il cittadino, l’integrazione, l’ accessibilità e la sostenibilità. Verosimilmente è il documento di cui parla come nuovo Piano Socio-Sanitario della Regione Marche il consigliere regionale con delega per la sanità  Federico Talè. In base alle dichiarazioni del consigliere il nuovo Piano andrebbe il prossimo 28 gennaio in giunta con l’apprezzamento dei sindacati verso il percorso di condivisione. I sindacati hanno subito smentito. Rimane, per ora, la scadenza del 28 gennaio. Con spirito di servizio cercherò in questo post di facilitare la lettura e l’analisi del (presunto) Piano.

Giudizio tecnico di sintesi

Nel formulare un giudizio di sintesi farò riferimenti ai seguenti criteri: 

1. qualità e quantità dei dati e dei documenti a supporto delle analisi e delle scelte;
2. chiarezza nella identificazione delle criticità del Servizio Sanitario Regionale e delle relative cause;
3. chiarezza nella identificazione delle azioni correttive da intraprendere per la gestione delle criticità sia in termini di responsabilità (chi fa), che di natura delle attività da mettere in campo (cosa fare) e di risorse necessarie per renderle operative;
4. chiara visione delle modalità con cui procedere alla gestione del principale nodo di sistema: lo spostamento di risorse dal livello ospedaliero a quello territoriale;
5. stato di avanzamento del sistema informativo a supporto delle scelte e delle verifiche;
6. livello di condivisione del percorso di costruzione del documento.

Rispetto a  questi criteri: 

1. il documento non si basa su dati ed analisi adeguate allo scopo;
2. non enuclea in modo organico le criticità di sistema;
3. non propone un repertorio sistematico e coerente di interventi;
4. non affronta proprio il problema di come concretamente potenziare l’offerta territoriale e di come razionalizzare quella ospedaliera;
5. il funzionamento efficiente del sistema informativo è genericamente uno dei tanti obiettivi e non viene ancora considerato il prerequisito di una azione di governo complessivo del SSR;
6. il documento è stato costruito a tavolino a livello centrale limitando la condivisione (di fatto) alla raccolta “dall’esterno” di proposte di intervento scollegate tra loro.

Tecnicamente  il documento non costituisce un Piano, almeno in base ai requisiti elencati in precedenza.

Fonti di dati utilizzate dal Piano 

Viene fornito un elenco di dati statistici relativi all’anno 2017 assolutamente “casuale”. Non fa, infatti, riferimento ad alcuna reportistica standard ed è di fatto privo di qualunque dato strutturato sulla assistenza domiciliare, sulla salute mentale,  sulla assistenza residenziale, sull’impatto delle case della salute sui tassi di ospedalizzazione, ecc. A solo titolo di esempio manca del tutto una analisi  della mobilità sanitaria.

Molte delle possibili fonti di dati rappresentate dai sistemi di analisi comparative delle performance regionali non sono state utilizzate. Le sole utilizzate sono  il PNE ed il Sant’Anna cui ci si limita di fatto solo a far cenno. E sì che queste analisi documentano molti limiti nella erogazione dei servizi da parte delle Marche rispetto alle altre Regioni.

Gli obiettivi strategici della programmazione e le direttrici trasversali di sviluppo

Questa parte non vale la pena di discuterla. Si tratta, infatti, di una parte discorsiva comune a tutti i documenti di politica sanitaria degli ultimi anni. La distinzione tra obiettivi strategici e direttrici trasversali di sviluppo c’era già nel Piano SocioSanitario  della Regione Emilia-Romagna 2017-2019, come pure da questo Piano viene  ripresa l’idea delle Schede intervento.

Fa un po’ ridere (se uno proprio vuole entrare nel merito) quando a proposito della partecipazione, responsabilità e trasparenza si parla della necessità di far circolare dati ed informazioni. Detto da una regione che  a tutt’oggi dati continua a non produrne …

Le criticità secondo il Piano: considerazioni generali

Il Piano non riporta un elenco di criticità e quindi non presenta una analisi sia delle loro cause che dei loro possibili rimedi. Si trovano diluite nel testo una serie di considerazioni (carenza dell’offerta nell’area della prevenzione e dei servizi distrettuali, per fare un esempio), ma quali siano i motivi alla base di ritardi ed incompletezze non lo si dice mai. Ci si limita nella maggior parte   a ripetere che si farà ciò che in base agli atti della Regione Marche doveva già essere stato fatto da anni. A titolo di esempio: il Piano rilancia la strategia aree interne che però già da tempo accusa notevolissimi ritardi che non vengono spiegati. Ma questo vale anche per il progetto demenze, la telemedicina, il piano regionale sulla cronicità, il maggiore coinvolgimento della medicina generale nelle case della salute, il governo della spesa farmaceutica, la mobilità sanitaria, …

E’ una sorta di Piano Socio-Sanitario destrutturato in cui si rintracciano dispersi nelle varie parti  tutti gli elementi di criticità, ma senza una interpretazione delle loro cause e una organizzazione logica degli interventi che dovrebbero affrontarli. Per la stragrande maggioranza degli interventi previsti (poi ci torneremo) sorge nel lettore (in quello paziente che si legge tutto “per bene”) la domanda: "ma questo si era  già detto di farlo, ma non è stato fatto: perché?".

L’Allegato 1 è una check list che chiunque può utilizzare per verificare in che modo il Piano nella sua attuale versione (non si sa se ce ne saranno altre) enuclea ed affronta le diverse criticità. L’allegato può essere integrato e modificato a piacere. Qualunque sia la check list utilizzata il risultato non cambierà: se anche la criticità verrà nominata nel Piano, questo non la analizzerà e non proporrà soluzioni o proporrà soluzioni già indicate da tempo, ma mai realizzate.

Adesso verranno rapidamente prese in considerazione le criticità relative alle diverse aree di intervento del Piano.

Le criticità di area: la prevenzione

Una sola domanda per ora: la prevenzione nelle Marche è sottofinanziata. Come si pensa di risolvere la cosa?

Le criticità di area: assistenza territoriale ed integrazione socio-sanitaria

Questa area di intervento presenta nelle Marche le carenze più grosse. Dove sono i dati, dove sono le analisi e, soprattutto, dove sono le risorse che mancano? Ad esempio: dove sono le analisi sullo stato di avanzamento  delle case della salute e delle cure intermedie? Dove sono i dati sulla integrazione dei Medici di Medicina Generale? Dove c’è una analisi critica degli attuali accordi con loro? Perché la integrazione tra servizi sanitari e socio-sanitari  accusa un ritardo così grave? Con quali azioni di sistema si garantiranno le risorse umane che mancano? Davvero si pensa che queste saranno ovviate dalla informatizzazione dei processi amministrativi e dai progetti di  telemedicina (anche loro, peraltro, da anni enunciati, ma pochissimo realizzati)? E infine: questo improvviso risveglio su ruolo del distretto può essere credibile in una Regione che non ha nel suo organigramma  una competenza dedicata, nè al Servizio Sanità nè all'Agenzia ?

Le criticità di area: assistenza ospedaliera ed emergenza-urgenza

Lasciando perdere la parte discorsiva (prevalente), cosa vuol dire la affermazione che segue del Piano: “La programmazione regionale avrà pertanto il compito di rivedere l’assetto istituzionale, provvedendo alla riclassificazione delle strutture ospedaliere secondo livelli organizzativi a complessità crescente e ridefinire il sistema ospedaliero sulla base del livello organizzativo, del ruolo all’interno della rete assistenziale, della posizione geografica, dei volumi di attività”.

Vuol dire che si ricomincia da capo a discutere? Non era già tutto deciso? Cosa precisamente verrà di nuovo messo in discussione? E poi: la rete ospedaliera recuperà risorse dal territorio o gliele fornirà?

Di nuovo poi frasi di circostanza su Salesi e nuovo INRCA.   Ma le risorse professionali per far diventare il Salesi una eccellenza “vera” (il che è un auspicio di tutti) dove si troveranno? C’è un progetto al riguardo? Quali le chirurgie specialistiche, ad esempio, che si intende attivare con una precisa ed esclusiva vocazione pediatrica. E quanto al nuovo INRCA integrato con Osimo c’è consapevolezza delle enormi difficoltà in cui già oggi versa la integrazione dei due ospedali per carenza di risorse?

Quanto all’emergenza- urgenza la istituzione di un soggetto di coordinamento regionale unitario all’interno dell’ARS è quanto mai preoccupante sia in termini di autonomia che di robustezza tecnica visto il ruolo oggi attribuito all’ARS e il conseguente assetto organizzativo.

Le criticità di area: aree di interesse regionale.

Esemplare il paragrafo dedicato alle aree interne. La relativa progettualità, vecchia ormai di anni,  è - come già ricordato -in enorme ritardo. Non c’è però una parola sulle sue cause, ma una semplice riproposizione di quel che verrà fatto (e che doveva essere già stato fatto).

Esempi di criticità che non vengono prese in considerazione: il sistema informativo, la mobilità sanitaria e rapporto con i privati

Il sistema informativo con i problemi dei dati e dei report che mancano non viene preso in considerazione di fatto. Il sistema informativo – come già anticipato - è  un prerequisito del Piano, ma nel documento diventa …una scheda intervento. Sulla mobilità sanitaria c’è un passaggio generico, come c’è  solo un passaggio generico sui privati. E sì che della riduzione del saldo di mobilità e della introduzione di forme innovative e selezionate di sperimentazione gestionale (a proposito dove sono finite?) la Regione si era fatta vanto.

Schede intervento: uno strumento interessante molto mal usato

Le indicazioni del Piano dovrebbero tradursi in una serie di interventi che vengono proposti sotto forma di una collage di schede (frutto verosimilmente delle segnalazioni fatte da vari soggetti interni al sistema), schede  di cui si può dire che: 

1. non chiariscono mai chi sarà responsabile dell’intervento e con quali risorse lo si garantirà;
2. vi sono vuoti “enormi”: salute mentale, malattie respiratorie croniche, cardiopatie, …;
3. vi sono duplicazioni e sovrapposizioni non governate (sulla presa in carico della cronicità ce ne sono almeno cinque da trasformare in un unico progetto);
4. gli indicatori sono spesso generici e/o non calcolabili;
5. non vi è una logica di pesatura e di “classe di priorità”;
6. spesso sono la riproposizione di cose da fare da anni (sacrosante), che  proprio adesso si dovrebbe riuscire a fare (un altro esempio ancora: strategie regionali per il risk management);
7. ve ne sono alcune puntuali (l’osteoporosi) e altre che sono interi capitoli di sistema (tipica la scheda  relativa alla riorganizzazione e riqualificazione degli ospedali);
8. alcune sono intriganti, ma sembrano generiche e poco realistiche (come quella della costruzione della rete riabilitativa di comunità, quando nella riabilitazione i privati pesano più del 75%).

Insomma le schede sono un assemblaggio di spunti interessanti, ma di fatto non organici. Sembrano dei grossi post it su una lavagna in attesa di qualcuno che faccia ordine.

Per concludere sul Piano

Il documento, di ben  125 pagine, è sostanzialmente caratterizzato da: 

1. una parte discorsiva rituale;
2. una assenza di analisi articolate ed organiche che portino a proposte in grado di fronteggiare le tante criticità di sistema (peraltro mai elencate);
3. tutto viene nominato, ma poco viene analizzato e quasi niente viene affrontato con proposte cogenti.

Si tratta in sostanza di appunti per il Piano. Il che dopo tre anni e mezzo di governo e oltre un anno di “lavori” è davvero poco, pochissimo.

Da ultimo: il lungo elenco di soggetti che avrebbero portato contributi e/o avrebbero partecipato ad incontri fa pensare ad un Piano “dal basso” che in realtà non è un piano e non ha dato luogo a vera condivisione. Quella che, persino nel Piano è stato scritto, necessita di dati ed informazioni.

E’ davvero  questo il documento che andrà il 28 gennaio di quest’anno all’approvazione della Giunta?

Allegato 1

Check-list per la verifica delle criticità prese in considerazione nel Piano

La bozza di Piano tiene conto delle criticità note e documentate (o facilmente documentabili) del SSR delle Marche? Tanto per avere una possibile traccia di riferimento  si possono distinguere tra criticità  nella erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza e criticità nel  funzionamento dei processi di sistema. Sarà facile spuntare quello che viene preso in considerazione e quello  che non lo è. Per ogni criticità presa in considerazione va verificata l’interpretazione che ne viene data (quali sono le cause?) e la chiarezza delle misure proposte.

Queste le criticità principali (ma non uniche) nella erogazione dei LEA:

1. una speranza di vita in buona salute alla nascita bassa;
2. forte carenza e disomogeneità dei servizi territorialiin genere con una bassa copertura da parte dell’ADI e una offerta residenziale e in generale dell’area della post-acuzie inadeguata con una enorme difficolta alla dimissione protetta (carenze presenti anche nell’area delle cure palliative);
3. forte carenza di servizi nell’area delle fragilità come quella della salute mentale, delle dipendenze patologiche, della disabilità cronica e delle demenze (e la assenza di un Piano Regionale Demenze vero). Una speciale menzione va fatta del percorso mai completato del Centro per le Malattie Neuromuscolari della Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Ancona;
4. assenza di un progetto di odontoiatria pubblica (é stato ovviamente deliberato, ma ...);
5. la pratica scomparsa dei consultori;
6. sottofinanziamento della prevenzionenegli ambienti di vita e di lavoro;
7. una carenza nella attività ispettiva negli ambienti di lavoro;
8. una variabilità di alcuni indicatori di esito tra le diverse Aree Vaste in base ai dati del Programma Nazionale Esiti (PNE), il che vuol dire una mortalità post evento acuto o post intervento diversa a seconda dell’area di residenza ;
9. la fortissima carenza della fase riabilitativain tutti i PDTA importanti che la prevedono (ictus in primis);
10. piano per il contenimento delle liste di attesa ancora pieno di ritardi e buchi (prenotazioni offerte in tempo utile in posti inutili, mancata condivisione da parte dei prescrittori dei criteri per il riconoscimento delle classi di priorità, percorsi di presa in carico largamente incompleti, mancanza di un sistema informativo dedicato, ecc).

Dal punto di vista del funzionamento dei processi di sistema si segnalano e documentano (anche questo è un elenco incompleto):

1. la pratica assenza di un sistema informativo comprensivo di una reportistica commentata su: assistenza ospedaliera, assistenza domiciliare, assistenza residenziale, mobilità sanitaria, servizi per la salute mentale, servizi per le dipendenze patologiche, …;
2. la spesa elevata per farmacie dispositivi medici;
3. l’assenza di sistemi di monitoraggio di reti cliniche e PDTA, pure previsti in molti atti;
4. la assenza di una politica per il governo della mobilità sanitaria;
5. la assenza di un piano interpretabile di edilizia ospedaliera;
6. i forti ritardi nel fascicolo sanitario elettronico;
7. la carenza di una funzione strutturata in Regione e nelle Aziende di gestione dei problemi di qualità e sicurezza;
8. una arretratezza nei modelli organizzativi (e prima ancora culturali) della assistenza sanitaria di base con una integrazione ancora debole al suo interno della medicina generale(a fronte di accordi sul piano teorico avanzatissimi);
9. gravi ritardi nello sviluppo dei modelli organizzativi in grado di sviluppare l’autonomia e la responsabilità delle nuove professioni, dentro e fuori li ospedali (vedi la storia dei dipartimenti delle professioni);
10. grave ritardo nel Piano Regionale Cronicità;
11. sistema dell’emergenza territoriale non governato;
12. committenza nei confronti dei privati contrattualizzati fortemente carente;
13. gravi ritardi nel Progetto aree interne;
14. gravi ritardi nei processi di integrazione socio-sanitaria.