Se c’è l’intenzione di fare il nuovo Piano Sociale e Sanitario Regionale (d’ora in poi PSSR) e l’intenzione è quella di farlo entro sei mesi (così ho letto sui giornali), beh abbiamo le classiche due notizie di cui una buona (il Piano che arriva) e una potenzialmente cattiva (che arriva in sei mesi, poi vedremo perchè).  La stragrande maggioranza delle persone interessate a vario titolo al tema ha una sua idea personale (o di gruppo) su cosa sia un PSSR. Vorrei condividere la mia.

Cominciamo a fare chiarezza su cosa non è un PSSR. Per rendersene conto bisogna tenere presenti alcune cose fondamentali:

1. nei fatti il PSSR non è un obbligo di legge, tanto che quello nazionale risale al 2006;
2. il PSSR  non scade o comunque la stragrande maggioranza delle Regioni ce l’ha scaduto e continua ad utilizzarlo (se serve) e a tenerselo;
3. il PSSR non è un obiettivo/vincolo posto dal sistema degli adempimenti e quindi dalle verifiche fatte annualmente dal Ministero sulle Regioni. Da questo punto di vista anche se non lo fai non succede niente;
4. allo strumento PSSR si sono aggiunti (anzi sostituiti) molti altri strumenti di indirizzo e di regolamentazione nazionali e regionali che limitano l’utilità contingente del PSSR (Norme programmatorie);
5. il PSSR si fa se serve, non perché si deve o perchè scade. E quindi se quello delle Marche arriva solo al 2014 non sta qui il problema.

In realtà il PSSR serve, e molto, ma per motivi che vanno ben approfonditi. Prima di esaminarli,occorre fare una brevissima storia dei PSSR. I primi Piani post riforma del 1978 dovevano coprire ampi vuoti normativi e regolamentare il sistema delle neonate UUSSLL.  Il primo Piano Socio-Sanitario delle Marche (per fare un esempio) approvato nel 1982 riduceva della metà gli ospedali, definiva l’organizazione delle neonate Unità Sanitarie Locali, dava gli standard di personale, etc.  In sostanza dava obiettivi e regole che mancavano quasi completamente. I primi PSSR post riforma del 1992 dovevano regolamentare e programmare le neonate Aziende. I PSSR dei primi anni 2000 dovevano affrontare il trasferimento di gran parte delle competenze in materia sanitaria alle Regioni previsto dalla modifica del titolo V della Costituzione e affrontare le novità delle riforma Bindi del 1998 (autorizzazione ed accreditamento, a esempio). Oggi non ci sono in atto cambiamenti di fondo del Servizio Sanitario Nazionale che impongono di per sè l'approvazione urgente di un nuovo Piano.

Oltretutto il sistema sanitario regionale è già di suo affannato ed impegnato a star dietro ad una situazione in cui: : 

1. il livello nazionale attraverso strumenti diversi (sistema degli adempimenti che capillarmente fornisce indicazioni e ne verifica l’applicazione da parte delle Regioni; il DM 70 sugli standard ospedalieri; i mille accordi Stato- Regioni su accreditamento, piano cronicità, piano demenze, malattie rare, malattia diabetica etc; il Piano Nazionale della Prevenzione cui seguono quelli Regionali da approvare; il Programma Nazionale Esiti; il Decreto sui piani di rientro degli ospedali per problemi di efficienza o di qualità; i Livelli essenziali di assistenza, etc) fa lavorare le Regioni con limitatissimi margini di autonomia sugli obiettivi annuali lasciando loro il compito di organizzarsi per raggiungerli;
2. le Regioni tendono ad arrancare dietro il pressing del livello centrale adottando una sorta di approccio a spezzatino che cerca di rispondere punto per punto ai vincoli/obblighi posti dallo stesso con un profluvio di atti. La Regione a sua volta preme annualmente  sulle aziende con centinaia di obiettivi di budget, con decine di delibere di recepimento/applicazione delle indicazioni centrali in una logica (imposta dal sistema degli adempimenti) del tipo “ce l’ho, ce l’ho, mi manca” (il ce l’ho e il mi manca di solito si applicano all'indice del questionario ministeriale per il monitoraggio dei LEA);
3. le Aziende a loro volta pianificano le loro  azioni sulla base degli obiettivi e vincoli dati dal livello regionale: gli obiettivi di budget, i tetti di spesa generali e del personale, l'approvazione delle piante organiche, del piano assunzioni e del    piano degli investimenti, il contingentamento delle Unità Operative Complesse e Semplici, l’ elenco dei piccoli ospedali da trasformare, quello delle  POTES da garantire, la individuzione delle strutture intermedie da attivare, i posti letto in residenza protetta da finanziare, etc.

In un contesto così in cui tutto sembra definito e regolamentato a cosa serve un Piano Sociale e Sanitario Regionale? Cosa dà in più il Piano rispetto al fiume di determine, decreti, atti amministrativi e Leggi che comunemente già si producono in Santà?

Serve a due cose fondamentali. E quindi è giustissimo chiederlo ed aspettarselo in tempi ragionevoli, come hanno fatto di recente Sindacati ed Associazioni di Tutela. 

In primo luogo il PSSR serve a darsi uno strumento di analisi e riflessione sullo stato del sistema. A dare ed aggiornare un quadro strategico di riferimento ad una azione regionale che appare al  momento generosa in termini di atti, ma fortemente carente in termini di analisi, progettualità e verifiche. In questo blog abbiamo raccomandato più volte la Regione di dotarsi di una maggiore capacità di identificare criticità e priorità. Serve un Piano che metta assieme in modo coerente analisi e soluzione dei tanti problemi aperti (quello che segue è solo esemplificativo): sottofinanziamento della prevenzione, carenza di  servizi domiciliari, governo solo parziale del rapporto con i privati, assenza di governo dei flussi di mobilità, carenza di servizi per la cronicità e assenza di un piano organico per affrontarla, criticità dell'area della salute mentale e delle dipendenze patologiche, nuovo rapporto con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, rapporti più incisivi e stretti con il mondo della università e degli IRCCS, etc. E’ inutile continuare: il concetto è chiaro. Cento atti non fanno un PSSR  e senza di questo  il sistema produce solo frammenti di programmazione che nè gli operatori nè i cittadini riescono a metter dentro un quadro di riferimento che dia loro il senso compiuto di dove e perchè sta andando la sanità.

In secondo luogo il PSSR serve a creare quel percorso di condivisione sulle scelte della Regione che faccia uscire il sistema dalla attuale situazione di evidente frattura tra chi governa (che sembra vedere un mondo di successi e in crescita) e quanti (e sono tanti) vivono il SSN come autoreferenziale e inadeguato rispetto ai bisogni di chi lo usa e di chi ci lavora. Non è ancora tardi per recuperare queste due dimensioni della azione Regionale: visione strategica e condivisione con i cittadini (e chi li rappresenta) e gli operatori a partire dai dirigenti.

Allora sì, il PSSR per questi due obiettivi serve e va fatto. Ma si aprono alcune questioni non da poco:

1. qual'è il punto di coordinamento se la Regione, non facciamo inutili giri di parole, ha perso chi aveva scritto due ottimi piani (quello del 1998 e quello del 2003-2006), e cioè il prof Francesco Di Stanislao. Prendete il PSSR del 2003 in cui è evidente quell’orizzonte di analisi, riflessione e proposta che un PSSR dovrebbe avere. E adesso? 
2. su quali basi informative la Regione fonderà le analisi che sino ad oggi non ha fatto e non si è messa in condizioni di fare data l'assenza di un qualsivoglia sistema di reporting;
3. come avverrà il percorso di condivisione del Piano? Coordinato da chi e con quali strumenti in un contesto di attuale sostanziale chiusura della Regione alle istanze esterne?

Però, in effetti in sei mesi il PSSR si può fare. Ma sei mesi da quando?

Sei mesi a partire da adesso se il PSSR viene interpretato come un generico documento di intenti che utilizzi i principi generali e il glossario che il sistema ormai utilizza in automatico (efficacia, efficienza, reti cliniche, PDTA, empowerment, accountability, evidence based,  stakeholder, resilienza, centralità della persona, organizzazione per intensità di cure, approccio proattivo alla cronicità, etc). Magari servirà a poco, ma potrà essere rapidamente deliberato come proposta.

Sei mesi a partire da quando si sarà data una risposta alle tre domande di prima se il PSSR vuole essere quello che deve essere: uno strumento a valenza strategica svincolato dalle contingenze. Magari passerà un po’ più di tempo, ma si avrà un PSSR vero che viene costruito per la comunità marchigiana con il contributo dei marchigiani.

Per concludere: oggi ben usata la rete può favorire la costruzione di un Piano partecipato e in continua evoluzione. Che  eviti tra qualche anno di chiedersi: ma il vecchio piano è già scaduto? In una nuova logica il Piano si aggiornerebbe (quasi) automaticamente, a  meno - ovviamente - di una radicale modifica nell'impostazione del Servizio Sanitario Regionale  che allora sì imporrebbe un nuovo Piano. Ma a noi di SSR sta bene questo. E le nostre proposte (nel loro piccolo) servono a difenderlo.