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Rispetto ai dubbi illustrati in alcuni altri articoli di questo Blog, ovvero, in estrema sintesi, rispetto al timore che il sistema sanitario finisca per non occuparsi in via prioritaria dei bisogni di salute dei cittadini, una azione programmatoria adeguata sarebbe la migliore risposta.
Cercando la voce programmazione nel sito del Ministero della salute, si trova una pagina che si apre con queste parole:
Il metodo della programmazione pluriennale costituisce un principio fondamentale in materia di "tutela della salute" ed uno degli elementi qualificanti del Servizio sanitario nazionale. A livello statale, il principale strumento di pianificazione è rappresentato dal Piano sanitario nazionale. Il Piano sanitario nazionale viene predisposto dal Governo su proposta del Ministro della salute tenuto conto delle proposte provenienti dalle Regioni; viene adottato con Decreto del Presidente della Repubblica previa deliberazione del Consiglio dei Ministri, d'intesa con la Conferenza unificata. Il Piano sanitario nazionale ha durata triennale. Entro centocinquanta giorni dalla data di entrata in vigore del Piano sanitario nazionale, le Regioni adottano o adeguano i propri Piani sanitari regionali, trasmettono al Ministro della salute gli schemi o i progetti allo scopo di acquisire il parere dello stesso per quanto attiene alla coerenza dei medesimi con gli indirizzi del Piano sanitario nazionale.
e alla riga successiva (come a smentire le frasi sopra riportate): Il Piano sanitario nazionale 2006-2008.
Il Piano sanitario nazionale è stato, di fatto, sostituito da una miriade di atti approvati in sede di Conferenza Stato Regioni (una selezione si trova raccolta nell'area documentazione: Norme programmatorie). Si tratta di atti molto disomogenei tra loro e con una miscela variabile di indicazioni programmatorie e organizzative. La redazione del Piano sanitario costringerebbe almeno ad una certa sintesi e omogenità.
Nella sezione norme programmatorie di questo Blog si trovano i link ai Piani sanitari di questa Regione (tra qualche giorno renderemo disponibile anche l'interessantissimo Piano Socio-Sanitario 1981 - 1983, atto amministrativo poi seguito nel 1983 dal primo piano approvato per legge): il Piano sanitario regionale è fermo al 2012 - 2014.
La normativa regionale in materia di strumenti di programmazione appare molteplice e sarebbe quanto mai auspicabile la definizione di un testo unico che coordini il contenuto delle diverse normative in materia (in fondo a questo articolo una estrazione, forse completa, della normativa regionale sulla programmazione). In linea generale, tentando un combinato disposto, si può evidenziare che le modalità di definizione della programmazione sanitaria si sviluppa con una serie di documenti che, con livello di dettaglio crescente, vanno dal Piano Socio Sanitario Regionale => al Piano Strategico Aziendale => al Piano Annuale di Area vasta (per l'ASUR) e, infine, => al Piano delle attività distrettuali.
Questa serie di strumenti, se correttamente applicati, consentirebbero la definizione a cascata di una cornice programmatoria. Il punto di partenza dovrebbe essere costituito dalla politica sanitaria di livello generale sviluppata dalla proposta di Piano elaborata dalla Giunta regionale e quindi sottoposta al parere del Consiglio regionale (che svolge una ampia fase di consultazione aperta a tutti i soggetti organizzati che operano nell'ambito della sanità), cui dovrebbe seguire il Piano strategico aziendale, con un livello di confronto e controllo da parte delle Conferenze dei sindaci e dei Comitati di partecipazione dei cittadini, per arrivare al Piano delle attività distrettuali, che organizza l'attività nel Distretto (con il confronto con Sindaci) e quindi il livello operativo finale.
La redazione del Piano offre la formidabile opportunità di fare una sintesi delle scelte politiche sulle priorità (in passato, a volte più riuscita a volte meno riuscita e questo si vede dal numero di pagine del documento...).
Esiste un criterio essenziale per fare del Piano una guida strategica al sistema: la non "contaminazione" dei documenti programmatori con indicazioni di tipo organizzativo-gestionale, che per legge devono essere riservate al livello aziendale. Questo è un elemento cruciale per ottenere la distinzione tra indirizzo politico e guida tecnica delle aziende: la politica sanitaria indica le priorità di salute da perseguire (esplicitando gli indicatori di risultato atteso) e le direzioni aziendali organizzano e usano le risorse assegnate per perseguirli. L'inserimento di un vincolo organizzativo (ad esempio: dove devono essere collocate le emodinamiche o le postazioni dell'emergenza territoriale) in un punto del piano sanitario regionale è - mio parere- l'espressione di un condizionamento politico, nel senso deteriore del termine, rispetto a scelte da fare in altra sede con una logica meramente tecnica sulla base di precise indicazioni quali:
- le postazioni dell'emergenza territoriale devono garantire la copertura del territorio (tutto il territorio) entro 20 minuti;
- le emodinamiche devono garantire la procedura interventistica sul circolo coronarico entro 90 minuti dalla positività dell'elettrocardiogramma per infarto.
Queste sono scelte tecniche che se compiute dal politico rischiano di essere sbagliate (la postazione finisce per essere collocata dove è presente una associazione di volontariato forte o un sindaco insistente mentre l'emodinamica viene politicamente prevista in ogni capoluogo di provincia).
Sebbene, a onor del vero, si debba riconoscere che talvolta sono i tecnici che chiedono rifugio (e la politica dovrebbe rimandare al mittente...) alla politica per non doversi assumere la responsabilità di scelte tecniche impopolari.
Senza adeguati atti programmatori (privi di indicazioni gestionali e con obiettivi/indicatori esplicitati) è come se il sistema andasse per mare senza timone e quindi ogni scelta assume un'inevitabile caratteristica di estemporaneità...
...e, ad ogni onda, la rotta muta.
Estrazione dei riferimenti normativi (forse completi) sulla programmazione sanitaria:
LEGGE REGIONALE 17 giugno 1996, n. 26 - Art 31 - Strumenti della programmazione
1. Sono strumenti della programmazione sanitaria regionale:
a) il Piano socio-sanitario regionale;
b) i singoli piani di area vasta geograficamente intesa;
c) i programmi di intervento di area specifica a tutela della salute ed i piani settoriali;
c bis) i progetti regionali per l’innovazione e il miglioramento dei servizi sanitari.
2. Il Piano sanitario regionale definisce, coerentemente con le indicazioni del Piano sanitario nazionale, gli obiettivi del processo di programmazione regionale, i modelli organizzativi e gli standards dei servizi garantendo omogeneità di trattamento dei cittadini su tutto il territorio regionale.
3. Il Piano sanitario regionale in particolare:
a) assicura la piena valorizzazione e utilizzazione delle strutture pubbliche nel rispetto dei principi di una gestione qualitativamente e quantitativamente efficace ed efficiente delle stesse;
b) determina i criteri, i vincoli e le modalità con cui le Aziende sanitarie possono avvalersi delle strutture private per assicurare ai cittadini, nel rispetto della loro libertà di scelta, i livelli uniformi di assistenza;
c) riconsidera le Aziende USL e ospedaliere esistenti in relazione alle reali capacità di dare risposte qualificate alle esigenze di tutto il territorio e alla possibilità di mantenere una adeguata autonomia economica;
d) definisce i criteri generali per il finanziamento dei servizi e degli investimenti;
e) definisce i criteri generali ai quali le strutture sanitarie pubbliche devono attenersi per la determinazione dei rispettivi assetti, funzioni e dimensioni organizzative;
f) individua gli ospedali da costituire in Azienda ospedaliera;
g) determina le modalità di integrazione tra le attività sanitarie e quelle sociali ai fini della erogazione di efficaci prestazioni socio-sanitarie;
h) determina i criteri per l'approvazione da parte della Giunta regionale di progetti obiettivo ed azioni programmate per particolari aree di intervento.
4. Nei termini previsti dall'articolo 1, comma 5, del decreto legislativo di riordino il Consiglio regionale su proposta della Giunta provvede all'approvazione del piano sanitario regionale o di parti di esso uniformandolo alle indicazioni del piano sanitario nazionale.
5. Il Piano sanitario regionale ha durata triennale e può essere aggiornato annualmente. La presentazione della proposta di Piano da parte della Giunta regionale deve avvenire almeno tre mesi prima della scadenza del Piano precedente. Fino all'entrata in vigore del nuovo Piano è comunque prorogata l'efficacia del Piano precedente.
5 bis. I singoli piani di area vasta geograficamente intesa attuano, in ciascuno degli ambiti territoriali individuati ai sensi dell'allegato A alla legge regionale 20 giugno 2003, n. 13 (Riorganizzazione del Servizio Sanitario regionale), le indicazioni contenute nel piano socio-sanitario regionale e, in particolare:
a) stabiliscono il percorso operativo per l'implementazione dello stesso in ciascuna area vasta geograficamente intesa;
b) definiscono la rete ospedaliera e quella dell'emergenza sanitaria con la conseguente individuazione dei posti letto;
c) definiscono l'organizzazione delle reti territoriale e socio-sanitaria, della prevenzione collettiva, veterinaria e degli alimenti.
5 ter. I singoli piani di area vasta geograficamente intesa hanno durata triennale e restano comunque in vigore fino all’approvazione del nuovo piano.
5 quater. I singoli piani sono adottati dalla Giunta regionale previo parere obbligatorio della competente commissione assembleare, su proposta del Direttore del Dipartimento per la salute e per i servizi sociali, sentiti i Direttori degli enti del servizio sanitario regionale.
6. I programmi di intervento di area specifica a tutela della salute ed i piani sensoriali costituiscono strumenti per l'attuazione di obiettivi previsti dalla legge di Piano sanitario regionale e fissano, per periodi non superiore al triennio, i contenuti delle azioni finalizzate a tale attuazione, le condizioni organizzative e le risorse necessarie con la previsione delle relative fonti di finanziamento.
6 bis. I progetti regionali indicati alla lettera c bis) del comma 1 sono approvati, annualmente, dal Consiglio regionale, su proposta della Giunta regionale, prima della definizione del budget degli enti del servizio sanitario regionale.
7. La Giunta regionale, entro il 30 settembre, presenta annualmente al Consiglio regionale una relazione generale sulla gestione ed efficienza dei servizi sanitari, sullo stato di salute della popolazione, sullo stato di attuazione del Piano sanitario regionale, sull'andamento della spesa sanitaria e sull'attività dei servizi e presidi della regione che evidenzi il grado di raggiungimento degli obiettivi.
LEGGE REGIONALE 20 giugno 2003, n. 13 - Art. 8 bis - Funzioni dell’ASUR
[...]
2. Il Direttore generale dell’ASUR:
a) adotta l’atto aziendale, il piano strategico, il bilancio preventivo economico annuale e pluriennale, il bilancio di esercizio, la dotazione organica, che definisce la consistenza qualitativa e quantitativa del personale, e la programmazione del fabbisogno;
a bis) nomina la delegazione trattante di parte pubblica;
b) approva i regolamenti attuativi, i budget di area vasta e l’articolazione di area vasta della dotazione organica e la programmazione del fabbisogno di personale di area vasta, tenuto conto del confronto effettuato con le delegazioni di parte sindacale di ciascuna area vasta ai fini della contrattazione collettiva;
c) impartisce direttive per l’approvazione dei piani di area vasta;
d) propone alla Giunta regionale la nomina dei direttori di area vasta e, qualora ricorrano le circostanze di cui all'articolo 3 bis del d.lgs. 502/1992, la risoluzione del relativo contratto.
[...]
LEGGE REGIONALE 20 giugno 2003, n. 13 - Art. 19 - Piano annuale di area vasta
1. La programmazione delle funzioni a livello di area vasta è effettuata attraverso il relativo piano annuale.
2. Il piano di area vasta definisce, nel rispetto del piano socio-sanitario regionale e del piano di area vasta geograficamente intesa, gli obiettivi dell'attività e l'organizzazione dei servizi sanitari e socio-sanitari.
3. Il piano di area vasta è approvato dal direttore di area vasta, previo parere della Conferenza di area vasta di cui all'articolo 20 bis.
LEGGE REGIONALE 20 giugno 2003, n. 13 - Art. 13 - Distretti
1. I distretti costituiscono il livello territoriale di base in cui si realizza in ogni area vasta la gestione integrata tra servizi sanitari, socio-sanitari e sociali.
1 bis. L’attività distrettuale è svolta sulla base del programma delle attività distrettuali approvato, nel rispetto degli indirizzi contenuti nel piano di area vasta, secondo criteri e modalità stabiliti dal piano socio-sanitario regionale.
[...] .
LEGGE REGIONALE 20 giugno 2003, n. 13 - Art. 22 - Comitato dei Sindaci di distretto
1. Il Comitato dei Sindaci di distretto, composto dai Sindaci, o da Assessori da loro delegati, dei Comuni compresi nel distretto medesimo, esercita funzioni di indirizzo e verifica sulle attività distrettuali e sui risultati raggiunti rispetto alle esigenze locali riferite alle problematiche sanitarie e sociali della popolazione residente ed esprime parere sul programma delle attività distrettuali.
2. Il Comitato di distretto, nell'esercizio delle proprie funzioni di indirizzo, proposta e verifica, si raccorda con la Conferenza di cui all'articolo 20 bis.
LEGGE REGIONALE 20 giugno 2003, n. 13 - Art. 24 - Organismi di partecipazione dei cittadini
1. La Regione promuove la consultazione dei cittadini e delle loro associazioni, con particolare riferimento alle associazioni di volontariato, sindacali e a quelle di tutela dei diritti, sugli schemi di provvedimenti regionali di carattere generale, concernenti il riordino e la programmazione dei servizi, nonché le modalità di verifica dei risultati conseguiti.
[...] .
LEGGE REGIONALE 24 settembre 2012, n. 28 - Art. 5 - Disposizioni transitorie e finali
1. In sede di prima attuazione della presente legge si applicano in materia di piani di area vasta geograficamente intesa le disposizioni previste dal piano socio-sanitario regionale vigente, fatto salvo quanto previsto ai commi 2 e 3.
2. I piani di area vasta geograficamente intesa indicati al comma 1 sono attuati, fino all’adozione del nuovo piano socio-sanitario regionale 2014/2016, mediante programmi annuali.
3. I programmi annuali di cui al comma 2 sono adottati dalla Giunta regionale previo parere obbligatorio della competente commissione assembleare, da adottarsi entro venti giorni dall’assegnazione, su proposta del Direttore del Dipartimento per la salute e per i servizi sociali, sentiti i Direttori degli enti del servizio sanitario regionale e le organizzazioni sindacali.
4. I programmi di cui al comma 2 devono contenere almeno:
a) le azioni coerenti con le prescrizioni dei piani indicati al comma 2;
b) l’articolazione puntuale della rete ospedaliera e territoriale con la conseguente individuazione dei posti letto, ordinati per disciplina, nei singoli presidi ospedalieri degli enti del servizio sanitario regionale;
c) i criteri per l’organizzazione di dettaglio delle singole reti territoriali e socio-sanitarie dell’Area vasta;
d) i criteri per l’individuazione del numero e delle funzioni dei singoli dipartimenti;
e) la descrizione delle azioni specifiche e degli obiettivi puntuali per contenere la mobilità passiva e le liste di attesa.
5. Nella normativa regionale ovunque ricorra l'espressione “piano sanitario” questa è sostituita con l'espressione “piano socio-sanitario regionale”.