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A proposito di delibere, cercherò di parlare di autorizzazione ed accreditamento evitando deliberatamente di fare riferimenti normativi o di letteratura troppo “tecnici” con lo scopo di provare a fare un po' di divulgazione sulla importanza e natura di questi due strumenti.
Prendiamo la un po’ alla lontana, ma non troppo. I sistemi sanitari hanno bisogno di strumenti per lavorare in qualità e per verificare che si lavori in qualità. Solo che la cosa non è facilissima: occorre darsi una definizione di qualità in modo da poterla migliorare e verificare. In una sua slide il prof Di Stanislao (che già ci aveva suggerito lo slogan “In God we trust; others must bring data”) ci ha anche suggerito un’altra citazione davvero splendida a proposito di qualità: “La qualità ha molte cose in comune con il sesso. Tutti sono favorevoli. Tutti pensano di conoscerla. Tutti ritengono che per l’esecuzione sia solo questione di seguire le inclinazioni naturali. E come al solito la maggior parte pensa che i problemi siano causati dagli altri”. Questa è di Phil Crosby, ma Di Stanislao le citazioni le conosce tutte!
I sistemi sanitari per evitare un approccio autoreferenziale alla qualità si sono dati alcuni strumenti che partono da una serie di principi teorici alla base del concetto di qualità in sanità. Lo strumento dell’autorizzazione serve a verificare il possesso di una serie di requisiti strutturali da parte delle strutture “autorizzande”: ambulatori, ospedali (ed all’interno di questi: reparti, sale operatorie, radiologie, etc), strutture residenziali, ambulatori specialistici tra cui quelli odontoiatrici, etc. In sostanza l’autorizzazione verifica se la struttura possiede quel che serve (personale, tecnologie, spazi, impianti) per lavorare in sicurezza. Il manuale di autorizzazione riporterà i requisiti previsti per le varie tipologie di strutture. Poi c’è un iter amministrativo che manco proviamo a sintetizzare e alla fine se vieni autorizzato puoi legittimamente svolgere una attività sanitaria, socio-santaria o sociale.
Lo strumento dell’accreditamento invece serve a verificare che il funzionamento di quella determinata struttura (che “di base” essendo autorizzata ha tutto quel che serve) sia gestito in maniera tale da avere una specifica attenzione verso la qualità nei diversi processi in cui si articolano le sue attività. In sostanza l’accreditamento verifica che la struttura si dia delle regole di qualità formalizzate e ne monitori il rispetto. Esempi: verifica che si utilizzino linee-guida e protocolli, che si faccia formazione, che si utilizzino dati per il monitoraggio delle attività più critiche, che si stabiliscano rapporti di comunicazione aperti e trasparenti con i vari portatori di interesse, che si utilizzi la comunicazione interna per la condivisione con gli operatori, etc. Se sei autorizzato puoi erogare prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali, mentre se sei anche accreditato puoi anche lavorare per conto del Servizio Sanitario Nazionale. Se non sei accreditato non puoi fare contratti col pubblico, se lo sei hai questa possibilità (non la sicurezza!).
Insomma, autorizzazione e accreditamento sono cose serissime, tutt’altro che a prevalente finalità "amministrativa": sono gli strumenti per avere la garanzia che la assistenza erogata e ricevuta sia “di qualità”.
Le Marche grazie al prof. Di Stanislao, allora Direttore dell’Agenzia Regionale Sanitaria, fu tra le prime regioni italiane ad avere una legge e degli atti applicativi sull’autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie e socio-sanitarie (Legge 20 del 2000) e sociali (legge 20 del 2002). Il tempo passa e questi atti debbono essere rivisti in tutte le Regioni, tant’è che un Accordo Stato-Regioni nel 2012 fornisce indicazioni vincolanti alle Regioni sui nuovi requisiti di accreditamento. Il documento riporta una serie di indicazioni molto avanzate che prevedono (ci limitiamo qui solo ad un esempio a proposito del criterio “competenze del personale” ed in particolare al requisito riguardante la relazione tra il personale e l’organizzazione):
- l’effettuazione di indagini periodiche di valutazione del clima aziendale e sulla soddisfazione del personale con i risultati diffusi al personale;
- l’implementazione di processi e flussi che consentano la segnalazione/ascolto di suggerimenti da parte del personale;
- l’identificazione e facilitazione di momenti strutturati di analisi e confronto sulle criticità.
Nella loro apparente banalità, queste attività sono tutt’altro che scontate nelle organizzazioni sanitarie e l’accreditamento ne prevede invece l’effettuazione formalizzata e verificata.
L’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanirari Regionali (AgENAS) ha prodotto nel giugno del 2015 dei documenti di indirizzo per le Regioni sul modello di accreditamento separatamente per l’assistenza ospedaliera, l’assistenza territoriale extraospedaliera, gli ambulatori e i laboratori analisi. Questi documenti si basano sull’Accordo Stato-Regioni e sui suoi principi, lo sviluppano in base al ciclo della qualità Plan, Do, Check and Act (PDCA) e lo declinano separatamente per i quattro ambiti operativi sopraricordati (ospedale, etc). Diventerà, in estrema sintesi, accreditabile la struttura che si struttura in modo da pianificare (Plan) in base ai dati, agire (Do), verificare (Check) e correggere (Act). Il manuale di accreditamento fornisce il riferimento con cui “qualcuno” (legittimato a farlo) verificherà se la struttura lavora in qualità. E, ancor prima, fornisce alle Direzioni, ai dipartimenti e a tutta l’organizzazione i riferimenti per lavorare in qualità.
E’ evidente dunque che l’approvazione di un manuale di autorizzazione e, soprattutto, di accreditamento è, anzi dovrebbe essere, opera di alta “amministrazione”. Che interessa tutti: dirigenti, operatori e, soprattutto, cittadini. E adesso veniamo alle cose di casa nostra.
Con la Legge Regionale 30 settembre 2016, n. 21, La Regione Marche rivede l’impianto della vecchia normativa sull’autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali. Con una successiva modifica di questa legge del marzo 2017 si fissa nel 31 dicembre 2017 (quattro giorni fa) la scadenza entro cui approvare la delibera regionale con i nuovi requisiti di autorizzazione ed accreditamento.
Arriviamo alla ultima seduta utile della giunta del 2017, quella del 28 dicembre. Viene approvata una delibera da un titolo lunghissimo (DGR 1623/2017) in cui si dice in sostanza che a causa del terremoto i tempi sono slittati e allora è stata fatta una delibera ponte per dare continuità all’azione amministrativa. In cosa consista questa delibera ponte non sono riuscito a capirlo bene (giuro: c'ho provato), per cui rimando alla sua lettura.
Certo è che se l’autorizzazione e l’accreditamento sono strumenti strategici di regolamentazione e orientamento del sistema il percorso di loro condivisione e quindi valorizzazione sembra essere in questa fase fortemente carente nella Regione Marche. Il che rischia di svilire a processo puramente amministrativo quello che è in primo luogo un percorso culturale e poi organizzativo. Insomma, l'accreditamento non è avere le carte a posto quando vengono gli ispettori. Così come governare la sanità non è fare delibere, comprese quelle ponte.
