Antefatto: nella DGR 1554 del 19.11.2018, che in questo blog è stata ampiamente commentata (Edizione speciale: scheda tecnica sulla DGR 1554/2018 (la delibera delle delibere della sanità regionale). Ovvero: prove tecniche di Piano.), si è definita  l’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord come Azienda Ospedaliera di I livello. Nel post a commento della DGR si era fatto presente che le Aziende Ospedaliere non risultano a chi scrive avere due possibili livelli,  mentre sono previsti per gli ospedali in base al DM 70/2015.

Prontamente,  ancor prima della pubblicazione del post, è uscita la DGR 1623 del 27/11/2018 che corregge il tiro.  

Si modifica la DGR 1554/2018 al paragrafo 8 "Classificazione delle strutture ospedaliere" (pag. 9, riga 20) Si sostituiscono le parole "n. 1 Azienda ospedaliera (Ospedali Riuniti Marche Nord) di l livello" con "n. 1 Azienda ospedaliera (Ospedali Riuniti Marche Nord) che sarà da considerarsi di II livello a seguito della realizzazione dell'Ospe­dale Unico".

Presentazione del post e qualche premessa

Questo post  vuole fornire i riferimenti in base ai quali può essere riconosciuta la natura di Azienda Ospedaliera. Le premesse:  

1. la classificazione per livelli (I e II) riguarda non i professionisti, ma la struttura organizzativa degli ospedali in cui lavorano;
2. lo status di Azienda Ospedaliera è importante e va riconosciuto rispettando la lettera e lo spirito della normativa di riferimento (della lettera vedremo tra poco, mentre lo spirito è chiaro: una Azienda Ospedaliera ha comunque costi aggiuntivi e si giustifica solo quando la sua autonomia giuridica corrisponde ad un ruolo nella rete ospedaliera regionale e nazionale significativamente diverso rispetto agli ospedali normali).

 Primo riferimento normativo: Articolo 4 DL 229/1999

Un primo riferimento che mi sembra importante viene da quella che viene considerata la cosiddetta Riforma Bindi. Dal DL in questione riporto un estratto dall’articolo in cui si parla dei requisiti delle Aziende Ospedaliere:

Nell'ambito della riorganizzazione della rete dei servizi conseguente al riordino del sistema delle aziende previsto dal presente decreto, le regioni possono proporre la costituzione o la conferma in aziende ospedaliere dei presidi ospedalieri in possesso di tutti i seguenti requisiti:

• a) organizzazione dipartimentale di tutte le unità operative presenti nella struttura, disciplinata dall'atto di cui all'articolo 3, comma 1-bis, in coerenza con l'articolo 17-bis;
• b) disponibilità di un sistema di contabilità economico patrimoniale e di una contabilità per centri di costo;
• c) presenza di almeno tre unità operative di alta specialità secondo le specificazioni di cui al decreto del Ministro della sanità 29 gennaio 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 26 del 1° febbraio 1992, e successive modificazioni;
• d) dipartimento di emergenza di secondo livello, ai sensi dell'atto di indirizzo e coordinamento approvato con decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 76 del 31 marzo 1992 e successive modificazioni, secondo le specificazioni contenute nell'Atto di intesa tra Stato e regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria pubblicate nella Gazzetta Ufficiale n. 114 del 17 maggio 1996;
• e) ruolo di ospedale di riferimento in programmi integrati di assistenza su base regionale e interregionale, così come previsto dal Piano sanitario regionale ed in considerazione della mobilità infraregionale e della frequenza dei trasferimenti da presidi ospedalieri regionali di minore complessità;
• f) attività di ricovero in degenza ordinaria, nel corso dell'ultimo triennio, per pazienti residenti in regioni diverse (mobilità attiva, ndr) , superiore di almeno il dieci per cento rispetto al valore medio regionale, salvo che per le aziende ubicate in Sicilia e in Sardegna;
• g) indice di complessità della casistica dei pazienti trattati in ricovero ordinario, nel corso dell'ultimo triennio, superiore di almeno il venti per cento rispetto al valore medio regionale;
• h) disponibilità di un proprio patrimonio immobiliare adeguato e sufficiente per consentire lo svolgimento delle attività istituzionali di tutela della salute e di erogazione di prestazioni sanitarie.

Un primo commento. Una Azienda Ospedaliera si caratterizza in fondo per poche cose:

1. presenza delle alte specialità (poi ci torniamo);
2. presenza di un Dipartimento di Emergenza di II livello (poi ci torniamo);
3. elevata mobilità attiva;
4. elevata complessità della casistica trattata.

Lo spirito della norma è – lo ripetiamo - chiaro: un’Azienda Ospedaliera è significativamente diversa dalle altre strutture ospedaliere.

Secondo riferimento normativo: le alte specialità secondo il Decreto Ministero della Sanità 29 gennaio 1992

Il DM in questione è molto restrittivo. Ecco uno stralcio sulle altre specialità ed i loro bacini di utenza:

Sono comprese nelle alte specialità le seguenti attività assistenziali:
1)le emergenze, ivi comprese quelle pediatriche; 
2)le grandi ustioni, ivi comprese quelle pediatriche; 
3)la cardiologia medico-chirurgica, ivi compresa quella pediatrica; 
4)la neurologia a indirizzo chirurgico, ivi compresa quella pediatrica; 
5)la nefro-urologia,ivi compresa quella pediatrica; 
6)la neuro-riabilitazione; 
7)i trapianti d'organo, ivi compresi il coordinamento interregionale dei prelievi multiorgano a fine di trapianto; 
8)la oncoematologia, ivi compresa quella pediatrica; 
9)la pneumologia oncologica; 
10)la radioterapia oncologica; 
11)le malattie vascolari; 
12)la ginecologia oncologica.

I bacini di utenza per queste discipline per questo DM dovrebbero essere di diversi milioni di abitanti. Questo aspetto lo possiamo considerare aggiornato dal DM 70/2015. Che non a caso è il …

Terzo riferimento normativo: il DM 70/2015

Ecco il passaggio del DM 70/2018 sui presidi di II livello:

 2.4 I presidi ospedalieri di II livello, con bacino di utenza compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, sono strutture dotate di DEA di II livello. Tali presidi sono istituzionalmente riferibili alle Aziende ospedaliere, alle Aziende ospedaliero universitarie, a taluni Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) e a Presidi di grandi dimensioni della Azienda sanitaria locale (ASL). Tali presidi sono dotati di tutte le strutture previste per l'Ospedale di I Livello, nonché di strutture che attengono alle discipline più complesse non previste nell'Ospedale di I Livello, quali a titolo indicativo, nel rispetto del criterio prevalente dei bacini di utenza di cui al successivo punto 3.: Cardiologia con emodinamica interventistica h. 24, Neurochirurgia, Cardiochirurgia e Rianimazione cardiochirurgica, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Toracica, Chirurgia Maxillo-facciale, Chirurgia plastica, Endoscopia digestiva ad elevata complessità, Broncoscopia interventistica, Radiologia interventistica, Rianimazione pediatrica e neonatale, Medicina Nucleare e altre eventuali discipline di alta specialità; devono essere presenti h.24 i Servizi di Radiologia con almeno T.A.C. ed Ecografia (con presenza medica), Laboratorio, Servizio Immunotrasfusionale.

Quanto al DEA di secondo livello: 

9.2.4 La struttura ospedaliera sede di DEA di II livello esegue tutti gli interventi previsti nell'ospedale sede di DEA di I livello ed è sede di discipline di riferimento per le reti delle patologie complesse; effettua oltre agli interventi previsti per il DEA di I livello, le funzioni di accettazione in emergenza- urgenza per il trattamento delle patologie acute ad elevata complessità, in particolare per quanto attiene alle alte specialità o alle specialità che fanno riferimento a centri regionali o sovra regionali (Centro ustioni, Centro trapianti, Unità spinali, Cardiochirurgia, Neurochirurgia).

La struttura sede di DEA di II Livello serve un bacino di utenza compreso tra 600.000 e 1.200.000 abitanti, con numero di accessi annui appropriati superiore a 70.000 e deve essere dotato delle strutture di cui al capitolo 2, punto 2.4 (vedi sopra, ndr). E’ inoltre prevista, qualora i volumi di attività consentano di garantire le competenze richieste, una struttura complessa di Chirurgia d'Urgenza, che assolva a compiti di trattamento specialistico di patologie urgenti.

La rete di teleconsulto rappresenta un utile supporto alle reti specialistiche di emergenza, in quanto, essendo connessa alle Centrali Operative 118, permette flussi informativi e trasporto dei dati tecnici fra tutti i Centri collegati, con la possibilità di anticipare informazioni sui pazienti in arrivo in Ospedale e ricevere dati sulla disponibilità dei posti letto. Al fine di un utilizzo ottimale della rete di trasmissione di immagini e dati è necessario garantire la presenza sulle 24 ore, negli hub di personale sanitario formato, con specifica programmazione regionale, alla gestione delle richieste di consulenza.

Il commento al DM 70/2018 coincide in realtà con il …

Commento finale  

Dalle due DGR 1554/2018 e 1623/2018 si ricava che al momento l’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord non possiede i requisiti di una Azienda Ospedaliera in base al DM 70/2015. Secondo la DGR 1623 li possiederà a seguito della realizzazione dell’ospedale unico. Sul piano tecnico alcune domande sorgono spontanee:

1. quali saranno sul piano programmatorio le scelte che consentiranno la coerenza di Marche Nord con i requisiti previsti per le Aziende Ospedaliere?
2. quali funzioni verranno attivate, con quali costi e con quale piano di formazione/reclutamento degli specialisti?
3. quali saranno i costi specie per quanto riguarda il personale e come incideranno sul mantenimento (promesso e formalizzato con DGR) di una serie di funzioni ospedaliere presso l’Ospedale di Fano?
4. nel frattempo Marche Nord rimane una Azienda Ospedaliera?
5. se è possibile per Marche Nord una Azienda Ospedaliera potenziale che posizione prende la Regione rispetto alla Azienda Ospedaliera potenziale  Marche Sud?

Un dibattito franco ed aperto sarà di aiuto a tutti.