Lo scorso 16 aprile sono state approvate le due delibere che, in assenza del Piano Socio-Sanitario,  diventano la guida del Servizio Sanitario Regionale delle Marche visto che  definiscono gli obiettivi sanitari degli enti (DGR 470/2018) e i criteri di valutazione dei Direttori Generali rispetto al budget 2018 (DGR 471/2018). Su questi obiettivi vengono poi quasi letteralmente ricalcati gli obiettivi dati dagli Enti a Dipartimenti e Unità Operative. Di qui l’importanza fondamentale di queste delibere.

Qualche premessa. L’impianto delle due delibere riprende sostanzialmente quello delle stesse delibere dei precedenti anni. Il taglio è piuttosto gergale e rimanda alla  conoscenza delle  regole e dei riferimenti in cui opera il SSR e degli analoghi atti degli anni precedenti della Regione. Qui si cercherà di rendere quanto più possibile esplicito quello che nelle due delibere è implicito e/o viene dato per scontato.

Conviene partire dalla DGR 470/2018 che fornisce nell’atto istruttorio il  razionale che ha portato alla individuazione degli obiettivi sanitari degli Enti. Gli obiettivi sanitari sono in tutto 188 e coprono le seguenti aree (tra parentesi il numero di obiettivi previsti per ciascuna macro-area): 

1. qualità, completezza e tempestività dei flussi (15): questi obiettivi corrispondono agli obblighi informativi della Regione verso il livello centrale ed il raggiungimento di questo insieme di obiettivi è considerato dalla Regione un prerequisito della valutazione del raggiungimento degli altri obiettivi. I flussi coprono le diverse aree dalla prevenzione, all’assistenza distrettuale ed a quella ospedaliera estendendosi a farmaci, dispositivi medici, personale, dati economici, ecc. Di fatto con questa serie di obiettivi si intende costruire a livello nazionale e regionale una base dati affidabile sui fenomeni di maggiore rilevanza assistenziale e gestionale; 
2. griglia LEA (29): questi obiettivi corrispondono agli indicatori quantitativi collegati al sistema degli adempimenti (disponibile on line il 2014), che includono poi gli indicatori della griglia LEA che portano ad un punteggio che ordina le Regioni per livello della performance. Sono indicatori direttamente ed indirettamente di qualità dell’assistenza e coprono di nuovo le diverse aree in cui la stessa si articola (tra parentesi il numero di indicatori della griglia corrispondenti): (a) prevenzione (7); (b) veterinaria e sicurezza alimentare (6); (c) assistenza ospedaliera, emergenza, urgenza (9); (d) assistenza distrettuale, territoriale, integrazione ospedale-territorio, integrazione socio-sanitaria (6); (e) assistenza farmaceutica (1);
3. prevenzione (14): qui ci sono tra l’altro gli screening dei tumori, i vaccini e la salute nei  luoghi di lavoro (un obiettivo);
4. veterinaria (14): si tratta di obiettivi di solito costruiti sul sistema informativo di settore e correlati alla attività di controllo;
5. assistenza ospedaliera, emrgenza ed urgenza (47): qui sono ricompresi 3 obiettivi che riguardano la mobilità sanitaria, 6 l’emergenza-urgenza, 25 che riguardano la qualità clinica e l’appropriatezza, 7 i trapianti e 6 i PDTA. Su quest’area si farà una analisi di dettaglio;
6. il Dipartimento di Medicina trasfusionale (17), di cui in questa analisi non si fa alcun approfondimento;
7. distretto, territorio, integrazione ospedale-territorio e integrazione socio-sanitaria (19): qua ci sono anche un obiettivo relativo al rischio clinico ed uno relativo ai progetti prioritari e di rilievo nazionale che non sono propriamente territoriali;
8. assistenza farmaceutica (11);
9. risorse umane (3);
10. informatica (10);
11. investimenti beni e servizi (4).

Qual è stato il criterio di selezione di questi obiettivi? Si tratta in quasi tutti i casi di obiettivi di fatto imposti dal livello centrale ed in particolare:  

• dagli indicatori della griglia LEA ricompresi nel sistema degli adempimenti (il rispetto degli adempimenti garantisce l’accesso al 3% del fondo sanitario nazionale di spettanza e il punteggio LEA serve allo stesso scopo ed al confronto con le altre Regioni);
• dal DM 70 2015 sugli standard ospedalieri;
• dai criteri utilizzati per il benchmarking tra le Regioni ai fini della determinazione dei costi standard;
• dai vincoli posti dalla Legge 28 dicembre 2015,n. 208, relativa ai piani di rientro degli ospedali.

Sono pochissime le scelte di obiettivi fatta dalla Regione in autonomia rispetto al quadro di obiettivi e vincoli posti dal livello centrale e soprattutto manca una analisi che dia un quadro di riferimento generale in cui collocare ed eventualmente allargare il set di obiettivi. Di conseguenza c’è un evidente effetto lampione: tanta luce e quindi tanti obiettivi su aree tradizionalmente coperte dai flussi (in primis l’ospedale) e totale o scarsa assenza di obiettivi in aree altamente critiche, ma fuori della attenzione centrale e non coperte da flussi consolidati (le fragilità in primis). Alcuni esempi clamorosi. Nessun (o quasi) obiettivo nelle aree:  della salute mentale, delle dipendenze patologiche, delle disabilità gravi, dell’autismo, della produzione delle strutture private, della telemedicina, delle cure primarie e della presa in carico della cronicità. Sulla sicurezza sui luoghi di lavoro (controlli nei luoghi di lavoro) viene ribadito il valore minimo (Infortuni in aumento. La prevenzione pare di no ...), a fronte di una problematica di sicurezza più volta ribadita da parte sindacale.

Gli indicatori dell’Istituto  Sant’Anna, con cui si è proceduto di recente a un rinnovo della convenzione, coprono almeno in parte queste aree, ma nelle delibere sugli obiettivi di questo non se ne fa cenno.

Unica scelta esplicita di ulteriori obiettivi in aggiunta rispetto a quelli imposti dal livello centrale (e opportunamente  ripresi dalle delibere, sia chiaro) riguarda il governo della  mobilità sanitaria, ma in assenza di un documento, e soprattutto di dati,  che li giustifichi gli obiettivi scelti risultano poco comprensibili  e decisamente parziali nella migliore delle ipotesi. E’ previsto l’incremento di alcuni DRG e l’aumento del peso medio della produzione chirurgica. I criteri di selezione dei DRG da incrementare non è esplicitato, ma è un obiettivo pericoloso senza qualche specifica che chiarisca che non vanno tanto incrementate alcune tipologie di intervento, quanto potenziati i processi di governo di alcune linee di produzione (chirurgia ortopedica protesica maggiore, ad esempio). Quanto all’incremento del peso medio è un indicatore pesante davvero se proposto di per sé; la priorità in area chirurgica va data alla appropriatezza clinica, all’aumento dei  volumi e al miglioramento degli esiti  per gli interventi monitorati dal Programma Nazionale Esiti e non al peso della casistica. Il sottoprodotto di questa diversa programmazione delle attività di area chirurgica dovrebbe portare anche ad una riduzione della mobiltà passiva.

In sintesi sugli obiettivi sanitari: 

1. certamente sarà relativamente semplice calarli nei budget aziendali, ma sarà certamente difficile motivarne il perseguimento da parte di dirigenti ed operatori in assenza di un quadro che ne giustifichi la priorità e ne dia il razionale per chi opera sul campo. L’espressione “è un indicatore della griglia LEA” non suona per chi lavora particolarmente motivante;
2. ci sono aree strategiche su cui mancano (o quasi) completamente obiettivi ed indicatori;
3. molti obiettivi ed indicatori rimandano a flussi e dati cui non corrispondono report regionali. Se gli obiettivi (15) rispetto ai flussi corrispondono per le Aziende addirittura ad un prerequisito della valutazione, sarebbe logico che gli stessi  fossero la base per la definizione di report di analisi del sistema. Il ritorno informativo alle Aziende costituirebbe un importante stimolo a curare la qualità del dato. Ad esempio, se le SDO sono la fonte di moltissimi indicatori perché non è possibile accedere ai relativi dati su SDO Vision (base dati regionale disponibile su internet aggiornata un tempo annualmente dall’ARS ed oggi ferma al 2015 senza i dati di mobilità passiva a loro volta fermi al 2013)? Le elaborazioni dettagliatissime del Ministero sulle SDO sono aggiornate da molto tempo al 2016 (Rapporto SDO 2016).

La DGR 470/2018 sugli obiettivi degli Enti pone poi una serie di problemi metodologici relativi ai sistemi di  misurazione del raggiungimento degli obiettivi. Eccone degli esempi: 

1. non viene mai riportato il valore degli indicatori registrato nel 2017 e, in molti casi, il valore atteso dal livello nazionale (nell'ambito della valutazione della griglia LEA - pagina 20-25  o del Decreto Ministeriale 21/6/2016) e questo impedisce una lettura del valore assegnato rispetto allo storico;
2. in alcuni casi è previsto il raggiungimento dell’obiettivo in caso di miglioramento del dato 2017: ad esempio per la percentuale di giornate di ricovero in riabilitazione potenzialmente inappropriate (obiettivo 90 della DGR 471/2018). Ma senza una lettura del valore dell'anno precedente e un confronto con dati di altre regioni, che significato ha aumentare o diminuire  un qualsiasi valore ?
3. in alcuni casi non è chiaro chi e come calcola l’indicatore: sempre a proposito della inappropriatezza in riabilitazione dove si trova il relativo report? Le strutture private (che erogano i due terzi dei ricoveri) sono incluse nel calcolo e ne risponde l’ASUR?
4. l’indicatore per alcuni obiettivi strategici come l’implementazione ed il monitoraggio dei PDTA (obiettivi 112-116 della DGR 471/2016) è rappresentato da una rilevazione ad hoc e quindi da una relazione e/o da una reportistica non a regime  (quando dovrebbe esserlo come nel caso del trauma grave);
5. per tutti i valori target andrebbe fatta dagli addetti una verifica di dettaglio, ma almeno nel caso dell’obiettivo 21 relativo allo screening del colon retto il valore obiettivo (40%) è -per quanto mi risulta - inferiore a quello previsto dal GISCOR a livello nazionale (45%), il che va bene, ma andrebbe esplicitato. (Cosa succede se il sistema si da obiettivi inferiori a quelli attesi dal livello nazionale?)

 Passando alla DGR 471/2018 con i criteri di valutazione dei direttori nel budget 2018 questi i punti essenziali: 

1. vengono recepiti 180 dei 188 obiettivi sanitari della DGR 470/2018 e vengono distribuiti tra i diversi enti ciascuno con un proprio peso;
2. vengono aggiunti obiettivi economici che valgono 55 punti contro i 45 degli obiettivi sanitari;
3. tra gli obiettivi economici 40 punti riguardano il risultato economico complessivo, 5 punti la spesa farmaceutica e 10 punti il personale.

Due  punto mi sembra vadano sottolineati:

a) se il costo del personale (al solito riferito all’obiettivo di portare entro il 2020 il  costo del personale a quello del 2004 meno l’1,4%) perché non si dà comunicazione periodica dello stato della Regione e dei singoli Enti rispetto a questo vincolo/obiettivo così strategico anche ai fini di una politica di integrazione col privato?

b) se gli obiettivi incentivati dei Direttori sono un sotto insieme degli obiettivi assegnati alle Aziende sanitarie, come si può evitare una polarizzazione dell'attenzione ai soli obiettivi incentivati (ovvero legati alla retribuzione di risultato dei Direttori stessi)?

In sintesi.

Le complesse ed articolate DGR sugli obiettivi 2018 degli Enti e dei Direttori Generali in sede di budget aziendale con Dipartimenti ed Unità operative andrebbero adattate sia spiegando il razionale complessivo del sistema di obiettivi ed indicatori (il che richiede di leggere gli indicatori sulla base del valore storico e dei valori di riferimento nazionali) che, soprattutto, integrandolo per quelle aree ad alta criticità che le Delibere Regionali lasciano molto sullo sfondo (salute mentale, dipendenze patologiche, ecc).