Il DM 70/2015 costituisce un fondamentale riferimento programmatorio per le Regioni. Si tratta di un decreto la cui applicazione dovrebbe portare ad una razionalizzazione della rete ospedaliera e di quella dell’emergenza/urgenza liberando risorse per le attività distrettuali e di prevenzione notoriamente carenti nella Regione Marche. Quale sia lo spirito del Decreto lo abbiamo già scritto in un precedente post, mentre in un altro post abbiamo commentato i contenuti di una DGR del 2018,  la 1554, che ha fatto il punto sul DM 70/15 nelle Marche al novembre di quell’anno.

Per quanto riguarda la rete ospedaliera, che è quella di cui parleremo oggi, tra le diverse altre cose il DM 70/2015 prevedeva: 

1. una classificazione degli ospedali in ospedali di base, di primo e secondo livello più gli ospedali di aree disagiate; 

2. una programmazione (e cioè di fatto nella maggioranza dei casi una riduzione) della diffusione delle diverse discipline con e senza posti letto con riferimento a bacini di utenza minimi e massimi. 

Per quanto riguarda la rete dell’emergenza urgenza, che approfondiremo a parte, si prevedeva in modo speculare rispetto alla rete ospedaliera (del resto le due reti debbono essere ridefinite per ovvi motivi contestualmente): 

1. una proposta di riorganizzazione; 

2. una programmazione (e, anche in questo, di fatto una riduzione) della diffusione dei mezzi di soccorso avanzato, e cioè col medico a bordo. 

Implicazioni del DM 70/2015 per la Regione Marche: quello che andrebbe ridotto

La DGR 1554/2018 faceva il punto sul processo di adeguamento ai parametri del DM 70 facendo riferimento ad una serie di interlocuzioni tecniche con il Tavolo Ministeriale per il monitoraggio del decreto. Si capisce dalla Delibera che, come logico, il Decreto fornisce indicazioni vincolanti e che, altrettanto ovviamente, ci sono tempi da rispettare. Per le Marche, a seguito dei danni subiti dal sisma del 2016, la Delibera parla di una scadenza da collocare a 48 mesi a far data dall’11 aprile 2017 e cioè i tempi di attuazione scadrebbero il 10 aprile 2021. Quello che la Delibera non dice è che cosa voglia dire “attuazione” del DM 70/2015. Potrebbe voler dire che entro questa data vanno fatti gli atti o (più verosimilmente) che gli ospedali dovranno essere operativi a quella data in accordo con la loro classificazione e con una diffusione delle diverse discipline rispettosa dei limiti (che sono anche vincoli) del DM 70. 

L’adeguamento alle indicazioni/vincoli del DM 70/2015 vuol dire innanzitutto nelle Marche ridurre il numero di ospedali con alcune discipline “critiche” quali Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, Terapia Intensiva-Rianimazione e Cardiologia con UTIC. Queste sono le discipline caratterizzanti gli ospedali di Primo Livello con DEA pure di primo livello. Ovviamente le stesse discipline fanno parte del “corredo” degli ospedali di II livello con DEA di secondo livello. Per queste discipline sono previste nelle Marche in base al DM 70 come recepito dalla DGR 1554/2018 da 5 a 10 strutture con attività di degenza.  Di conseguenza in base al DM 70 al 10 aprile 2021 (praticamente domani) ci dovranno essere nelle Marche al massimo 10 ospedali (strutture/stabilimenti) tra quelli di primo e quelli di secondo livello. 

La situazione attuale della Regione Marche, quale registrata nella DGR 1554/2018, può essere invece così sintetizzata (con il termine ospedale indichiamo qui ogni singola struttura/stabilimento) con riferimento a quelle tre discipline (Terapia Intensiva, Medicine e Chirurgia d’Accettazione e di Urgenza, Cardiologia con Unità Coronarica): 

1. esse sono presenti in un Ospedale di II livello con DEA pure di II livello che corrisponde allo Stabilimento Umberto Primo-Lancisi dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Ancona; 

2. esse sono presenti in 11 ospedali (strutture/stabilimenti) di primo livello con DEA pure di primo livello: stabilimento di Pesaro di Marche Nord, stabilimento di Fano di Marche Nord, Urbino, Jesi, Senigallia, Fabriano, Civitanova Marche, Macerata, Fermo, San Benedetto del Tronto e Ascoli Piceno; 

3. ci sono altri due stabilimenti ospedalieri con una struttura di Cardiologia con Unità Coronarica (INRCA di Ancona e Camerino); 

4. c'è un altro stabilimento ospedaliero con una struttura di Terapia Intensiva (Camerino); 

5. negli atti nei progetti anche il nuovo Ospedale INRCA-Osimo avrà l’Unità di Terapia Intensiva. 

I conti sono presto fatti: limitandoci a quello che già c’è “crescono” nelle Marche quattro cardiologie, tre terapie intensive (destinate a diventare quattro) e due ospedali di Primo Livello. 

Implicazioni del DM 70 per la Regione Marche: quello che andrebbe potenziato 

C’è anche un altro capitolo di solito trascurato: le discipline in cui l’offerta nelle Marche è carente. Sicuramente, sempre in base alla DGR 1554/2018, l’offerta nell’area dell’alta specialità chirurgica è appena sufficiente in generale (cardiochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia maxillo-facciale) e insufficiente in chirurgia vascolare. Un discorso a parte va fatto per alcune discipline di area pediatrica per le quali la DGR 1554 parla dell’avvio di accordi di programmazione integrata interregionale ai fini di garantire il rispetto dei valori soglia. Come dire “non ce le possiamo permettere”, ma se gli altri sono d’accordo magari le mettiamo su. 

Cosa sta facendo la Regione Marche per rispettare i tempi di attuazione del DM 70/2015 

Rispetto alle criticità appena sintetizzate la DGR 1554 rimanda a dopo il Piano. In maniera ottimistica la Delibera all’ultimo punto (il K) in sede di cronoprogramma riepilogativo delle attività programmate per l’adeguamento al DM 70/2015 ottimisticamente esordiva (siamo nel novembre 2018, quasi un anno fa): “Gli atti programmatori contenenti gli interventi riorganizzativi per la riconduzione entro gli standard del DM 70/2015 saranno emanati conseguentemente all’adozione del nuovo Piano Socio-Sanitario Regionale, in fase di perfezionamento a seguito della condivisione con gli stakeholder regionali.” 

Questa dicitura assumeva che il piano avrebbe contenuto tutti gli elementi necessari al ridisegno delle due reti, quella ospedaliera e quella dell’emergenza-urgenza e che in tempi rapidi si sarebbe arrivati alla sua approvazione. In realtà, la proposta di Piano  si  è limitata a riprendere i criteri del DM 70/2015 e a dire che su questa base avrebbe proceduto al ridisegno della rete dedicando una scheda al problema (la 29) a sua volta generica e rivolta senza alcuna specifica operativa “innanzitutto” all’adeguamento al DM 70/2015. Uno strano giro: per l’adeguamento al DM si è rimandato al Piano che ha rimandato al DM. L’unica cosa che fa il Piano è parlare di ospedali unici, che poi probabilmente unici non saranno visti gli accordi presi con le comunità locali come nel caso di Fano. 

Così è passato un anno dalla DGR che impegnava la Regione ad adeguarsi ai vincoli del DM 70 e un altro ne manca alla fine della legislatura. Per ora poco si sa su quello che avverrà nella rete ospedaliera delle Marche, perché non ci sono documenti che ne formalizzano l’evoluzione assieme ai relativi tempi. Quindi per ora e per un tempo ancora imprecisato ci teniamo i “troppi” ospedali di primo livello con le “troppe” cardiologie, le “troppe” unità di terapia intensiva in più, ecc. Allo stesso tempo ci teniamo la carenza nelle alte specialità ed un Salesi che rischia di rimanere un progetto di edilizia sanitaria se non si fanno gli accordi con le altre Regioni per le alte specialità di area pediatrica. Il che si traduce, tra l’altro, in un saldo di mobilità passivo per le discipline di alta specialità cui non può ovviare il privato che nelle Marche giustamente non le “produce”. 

Le implicazioni del ritardo e delle incertezze nella riordino della rete ospedaliera delle Marche alla luce del DM 70/2015 

Trascuriamo le implicazioni formali relativi alle “sanzioni” che potrebbero venire dal Ministero. Certamente la Regione saprà come cavarsela da questo punto di vista. Immagino che punterà a presentare  un piano di adeguamento in cui si giocheranno alcune  soluzioni amministrative (tipo  i Presidi di Area Vasta con una direzione di struttura complessa unica per discipline presenti in più stabilimenti) o edilizie (la previsione che prima o poi si faranno gli Ospedali Unici), per avere una possibilità di dilazione da parte del Tavolo ministeriale di verifica. 

Ritengo molto più importanti altre conseguenze dei ritardi e delle incertezze sul riordino della nostra rete ospedaliera: 

1. la sottrazione di risorse al territorio (carente nelle Marche sia nell’area della prevenzione che in quella delle attività distrettuali) da parte di una rete ospedaliera ipertrofica nelle discipline di base e carente nelle alte specialità (risorse che non servono solo per il personale, ma anche per l’adeguamento e la manutenzione delle strutture e delle tecnologie);
2. un Piano di edilizia ospedaliera che in assenza di una riprogrammazione chiara e definita (anche nei tempi) della rete ospedaliera è poco trasparente per cui poco si sa e molto si deve immaginare;
3. la impossibilità di programmare sulla base di dati affidabili il fabbisogno dei vari professionisti e dei vari specialisti.

Sarà una impressione solo mia, ma questa situazione non sembra animare alcun dibattito. Non capisco, ma prima o poi magari mi adeguerò come faceva  il comunista romagnolo, fedele alla linea, che vendeva pedalò a Quelli della notte. E come fanno, mi pare, anche oggi in tanti.