Il tema dell’accreditamento è al centro questi giorni di alcuni interventi sui giornali. Voglio con questo post provare a ricordare cosa è davvero l'accreditamento senza ricorrere alla citazione delle norme e degli atti di riferimento. E voglio provare a dimostrare che nelle Marche la cultura che esprime l’attuale Manuale di Accreditamento in itinere è la stessa dell’attuale  Piano Socio Sanitario in itinere. Del resto Piano e Accreditamento non sono hanno molto in comune, ma sono in qualche modo (o dovrebbero esserlo) intrinsecamente legati tra loro. Nelle Marche in comune hanno una caratteristica: sono stati ridotti da processo di sistema con carattere ciclico (qual dovrebbero essere) ad atto amministrativo. E quindi sono stati svuotati  del loro potenziale impatto di sistema per diventare funzionali ad esigenze contingenti.

L’accreditamento con (poche) parole mie

L’accreditamento è un sistema di verifica della capacità delle strutture sanitarie di lavorare “in qualità”. Il processo di accreditamento contribuisce al miglioramento della qualità dell’assistenza attraverso la spinta esercitata sugli accreditandi a creare situazioni organizzative che facilitino l’allineamento di tutti gli erogatori (pubblici e privati) ad erogare un servizio che risponda a specifici requisiti di qualità.

Il sistema di accreditamento può essere professionale (tra pari) come avviene quando una comunità professionale decide di automonitorarsi e di selezionare i centri di eccellenza o istituzionale ed allora scatta la dimensione anche amministrativa dell’accreditamento che diventa lo strumento di regolazione dell’ingresso nel mercato sanitario dei soggetti che intendono erogare prestazioni per conto del Servizio Sanitario Nazionale. Per regolare questo ingresso si passa attraverso quei Manuali di Accreditamento di cui si parla questi giorni.

Essendo il nostro sistema sanitario regionale in larga misura costituito da strutture pubbliche è evidente che nei loro confronti l’accreditamento (con tanto di Manuale “operativo”) svolge soprattutto un ruolo di spinta al cambiamento nella direzione della qualità.

La qualità come la vuole oggi l’accreditamento (paragrafo scritto dall’AGENAS)

L’accreditamento è uno di quei temi che mal si presta ad un menù degustazione e quindi rimando ai Manuali AGENAS proposti nel 2015 come riferimento per le Regioni per un suo approfondimento (tutti coloro che ne parlano dovrebbero averlo già fatto). Per i fini di questo post una versione tipo Selezione del Reader’s Digest di uno di questi manuali può bastare. Prendiamo quello relativo alle strutture ospedaliere. Estraiamo il pezzo relativo agli “elementi” di un funzionamento di qualità che le strutture sanitarie dovrebbero soddisfare. Dal  prossimo capoverso parla l’AGENAS. 

L’obiettivo prioritario è quello di costruire un sistema che fornisca un livello di prestazioni qualitativamente elevato e che sia in grado di orientare lo svolgimento delle attività al soddisfacimento dei bisogni dei cittadini. A tal proposito il manuale si propone di definire un modello per l’accreditamento istituzionale delle strutture caratterizzato dai seguenti elementi:

centralità del cittadino/ paziente (componente essenziale nell’erogazione delle cure) che vuol dire:

• comprendere continuamente i bisogni e le aspettative dei cittadini/pazienti;
• garantire che i cittadini/pazienti siano considerati una priorità per il servizio;
• guardare all’erogazione dei servizi in base alla prospettiva dei pazienti;

leadership (responsabilità e commitment a fornire cure eccellenti e a migliorare la qualità e la performance) che vuol dire:

• garantire strategie, sistemi e metodi per raggiungere l’eccellenza;
• ispirare e motivare i professionisti a lavorare, sviluppare, migliorare e ad essere innovativi e creativi;

cultura del miglioramento (l’organizzazione deve continuamente protendere al miglioramento della qualità dell’assistenza) che vuol dire:

• comprendere che cercare modalità per migliorare è una componente essenziale del lavoro quotidiano;
• raggiungere e mantenere livelli di qualità che soddisfano i bisogni dei cittadini/pazienti;
• monitorare i risultati delle cure per migliorare l’assistenza dei cittadini/pazienti;

evidenza dei risultati delle prestazioni (gli outcome sono individuati e utilizzati per valutare la qualità delle cure) il che vuol dire:

• dati e informazioni danno evidenza dei processi implementati e dei risultati;
• la valutazione degli outcome consente il miglioramento della qualità e delle performance di un‘organizzazione;

propensione alle buone pratiche (le organizzazioni debbono confrontare le loro performance con altre organizzazioni o imparare dagli altri e applicare nel proprio contesto i principi delle buone pratiche) il che vuol dire:

• imparare dagli altri per aumentare l’efficacia e l’efficienza dei processi;
• migliorare gli outcome per i cittadini/ pazienti.

La finalità dell’accreditamento è quella di:

• migliorare la qualità dei percorsi dei pazienti;
• migliorare lo sviluppo della qualità clinica, organizzativa e della qualità percepita da parte dei pazienti;
• rendere visibile la qualità del sistema sanitario regionale.

La qualità del Servizio sanitario regionale (SSR) delle Marche alla luce del documento AGENAS

Non vi è alcun dubbio che se la qualità di un SSR è quella del precedente paragrafo (e l’AGENAS è il riferimento nazionale su questi temi) le Marche hanno una grande debolezza testimoniata in primo luogo dalla carenza di dati  sui processi avviati e sui risultati dagli stessi ottenuti e di conseguenza dalla assenza di una dimensione di progettualità. Vi sono esempi nell’area dei servizi territoriali che testimoniano il modo di procedere per atti e non per progetti. Atti comunque mai verificati nel loro impatto.

Ne deriva che il primo a doversi accreditare dovrebbe essere proprio il livello regionale, primo motore immobile (quanto immobile!!!) del sistema.

Come si lavora per la qualità nel processo di accreditamento: il ciclo di Deming

Parlando del modello di accreditamento che viene proposto alle Regioni il documento AGENAS scrive:

Il modello si basa sul ciclo di Deming (ciclo di PDCA - plan–do–check–act) in grado di promuovere una cultura della qualità tesa al miglioramento continuo dei processi e all'utilizzo ottimale delle risorse. Questo strumento parte dall'assunto che per perseguire la qualità è necessaria la costante interazione tra pianificazione, progettazione, implementazione, misurazione, monitoraggio, analisi e miglioramento. Applicare costantemente le quattro fasi del ciclo di Deming consente di migliorare continuamente la qualità e soddisfare le esigenze del cittadino/paziente.

La sequenza logica del ciclo di Deming  come elemento costitutivo fondamentale dell’accreditamento viene così descritta:

P - Plan. Pianificazione: l’organizzazione deve aver predisposto la documentazione necessaria a descrivere le modalità di raggiungimento dell’obiettivo per la qualità definito dal requisito per l’accreditamento;

D - Do. Implementazione: l’organizzazione deve garantire l’implementazione di quanto definito in fase di progettazione e pianificazione;

C - Check. Controllo, studio e raccolta dei risultati: l’organizzazione deve monitorare in maniera continua la qualità delle strutture, dei processi e degli esiti derivanti dall’erogazione del servizio;

A - Act. Azione per rendere definitivo e/o migliorare struttura/processo/esito: l’organizzazione deve analizzare e valutare i risultati del monitoraggio, effettuare un’analisi delle priorità e definire e mettere in campo iniziative per migliorare la qualità delle strutture, dei processi e degli esiti.

Ma le Marche lavorano a livello regionale sulla sanità secondo il ciclo di Deming?

Fate da soli la prova. Prendete un solo grosso tema (facciamo conto la salute mentale) oppure altri due grossi temi ( gli investimenti tecnologici e strutturali, la politica del personale) e fate la prova. E’ facile. Limitiamoci a rispondere alla domanda: il ciclo parte? E usiamo questi criteri:

• l’analisi dei dati disponibili;
• la individuazione delle priorità;
• la scelta della/e criticità da affrontare;
• la analisi dei fattori influenti sulla/e criticità da affrontare;
• identificazione del/dei tipi di intervento da predisporre;
• la definizione dei criteri e indicatori di monitoraggio (valuti dopo, ma decidi come valutare prima);
• la valutazione di impatto economico;
• il coinvolgimento dei portatori di interesse attraverso incontri preparati con dati ed analisi ad hoc.

E usate questi criteri per la valutazione del Piano Socio Sanitario.

La conclusione è sempre la stessa: la Regione Marche in sanità non lavora con la cultura dell’accreditamento secondo AGENAS e quindi con un orientamento alla qualità.

Piano e Manuale di accreditamento in itinere cosa sono allora?

Il Manuale di accreditamento è un documento prevalentemente amministrativo non inserito in un percorso di  orientamento del sistema verso la qualità. Serve ad adempiere ad un... adempimento. Nessuna iniziativa culturale di qualunque tipo sta accompagnando la approvazione del manuale che dovrebbe radicalmente modificare l’approccio alla qualità dentro le aziende.

Quanto al Piano, non è un piano. E’ un contenitore vuoto in termini di analisi  e proposte in cui la politica cercherà nei prossimi mesi di infilare qualche trasformazione della rete  ospedaliera in grado di incrociare i desiderata (almeno presunti) delle comunità locali in vista delle prossime elezioni.

Rimedi e proposte

Il rimedio ci sarebbe: ridare all’accreditamento ed al Piano l’impostazione che l’orientamento alla qualità di entrambi richiede. Al momento sembra però che le scelte  già fatte vengano confermate: approvare un piano che non è tale e mandare avanti un modello di accreditamento che è solo uno  strumento di regolazione amministrativa della selezione dei fornitori.

Spero di essere riuscito a stimolare la riflessione sul fatto che sono scelte  che non vanno nella direzione del cambiamento orientato alla qualità. Quella “vera” secondo AGENAS.