Il dibattito sul privato in sanità rischia di essere inutilmente ideologico se non si guardano i dati e non ci si dà un criterio di lettura razionale. Bisogna partire dalla  realtà della situazione che è diversa da Regione a Regione. Nelle Marche le Case di Cura (in questo post parliamo di quelle multispecialistiche) sono generalmente piccole (nessuna raggiunge i 100 posti letto per acuti, mentre la maggioranza ha tra i 60 ed i 70 posti letto) e negli ultimi anni hanno fortemente ridotto le attività per acuti di area medica (non più logiche in questo tipo di strutture), mentre hanno progressivamente caratterizzato la loro attività privilegiando quella di tipo chirurgico programmato. La assenza di un’area intensiva fa sì che in queste strutture prevalgano linee di attività chirurgica non di alta complessità con l’unica eccezione della chirurgia ortopedica.

Vediamo alcuni dati che prendiamo come spunto di riflessione per far crescere forme più avanzate  di committenza nei confronti di  queste strutture.

I dati sulla produzione delle Case di Cura delle Marche

I dati sulla produzione delle Case di Cura la Regione Marche non li mette al momento  a disposizione.  Prima era possibile utilizzare SDOvision, un programma di elaborazione delle SDO disponibile online che non è più stato aggiornato con i dati successivi al 2015. Nel 2016 si è anche deciso di non rendere disponibili i dati della mobilità passiva 2014. Quindi per fare qualche ragionamento  sulla produzione delle Case di Cura delle Marche si deve ricorrere a delle fonti alternative rispetto alla Regione Marche. Le fonti utilizzate per questo post sono due: i dati della mobilità passiva della Regione Abruzzo ed il Programma Nazionale Esiti.

I dati che fornisce la Regione Abruzzo

La struttura che fa più ricoveri in mobilità attiva nei confronti della Regione Abruzzo è una Casa di Cura delle Marche (la chiameremo Casa di Cura A). Tra le prime 20 strutture che fanno più ricoveri di abruzzesi in mobilità attiva ci sono altre tre Case di Cura delle Marche: le chiameremo Casa di Cura B, Casa di Cura C e Casa di Cura D. A differenza delle Marche la Regione Abruzzo mette a disposizione i dati sul fenomeno della mobilità passiva. Per il 2017 fornisce la base dati per una elaborazione che io non so fare (lo confesso), mentre per il  2016 ha  fatto anche un report scaricabile dalla rete che è quello utilizzato per questa analisi. Per inciso la Regione Marche è la prima fornitrice della Regione Abruzzo (37 milioni di euro nel 2016). 

Vediamo rapidamente questi dati (ripeto: dati 2016 della mobilità passiva della Regione Abruzzo e, dentro di questa, della  mobilità attiva di quattro Case di Cura Private delle Marche) per farci poi una riflessione: 

1. nella produzione di ciascuna Casa di Cura ai primi posti figurano quasi solo DRG di basso livello di complessità (tra questi vanno sicuramente ricompresi gli interventi sul piede eseguiti con tecnica miniinvasiva). Casa di Cura A: interventi sul ginocchio (276 ricoveri) e interventi per ernia inguinale (114 ricoveri). Casa di cura B: legatura e stripping di vene (249 ricoveri) e interventi sul cristallino con o senza vitrectomia (114 ricoveri). Casa di Cura C: interventi sul piede (500 ricoveri) e interventi sul ginocchio (91). Casa di cura D: miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola (105 ricoveri) e interventi sulla spalla (57 ricoveri);
2. ci sono linee di attività che meriterebbero di essere approfondite come quelle che corrispondono a interventi complessi sulla colonna (100 ricoveri presso la Casa di Cura B) e sul midollo (26 ricoveri presso la Casa di Cura D) con alto peso medio e tariffa elevata;
3. gran parte della produzione si concentra su un numero limitato di linee di attività diverse per ciascuna Casa di cura (ortopedica di bassa complessità, ortopedica protesica, urologica, flebologica, ORL e oculistica);
4. buona parte di questa produzione in mobilità attiva riguarda la provincia di Teramo (60% del valore economico);
5. il peso medio dei ricoveri in mobilità attiva delle Marche è tra i più bassi rispetto alle varie Regioni fornitrici;
6. il primo DRG per valore della mobilità passiva della Regione Abruzzo è dato dagli interventi sul piede che la Regione paga 2,8 milioni di euro (sorge spontanea una domanda: ma che scarpe usano?). Precedono la chemioterapia che non arriva a 2,3 milioni.

Qualche spunto dal Programma Nazionale Esiti

Anche il Programma Nazionale Esiti fornisce alcuni dati interessanti. Ad esempio distribuisce alcuni interventi tra i vari produttori regionali consentendo di identificare alcune linee di produzione fortemente caratterizzanti alcune strutture private. Ad esempio, in base ai dati 2017 (gli ultimi disponibili) emergono alcuni elementi importanti: 

• la assoluta leadership di alcune strutture private nella chirurgia ortopedica del ginocchio;
• la casistica molto consistente di una Casa di cura privata (chiamiamola Casa di Cura Privata E) nella prostatectomia per iperplasia benigna (più di 400 casi trattati) e nel trattamento chirurgico del tumore maligno della prostata (quasi 150 casi).

Cosa ci dicono questi dati?

Ci dicono parecchie cose: 

1. che quando l’Abruzzo “si sveglierà” ci saranno problemi a giustificare e mantenere tanta mobilità attiva (passiva per loro) per le nostre Case di Cura Private i cui letti sono in alcuni casi per una buona metà operativi per quella Regione;
2. che ci sono produzioni nelle Case di Cura delle Marche che andrebbero inserite in una logica (e quindi in una serie di regole) di rete e non “subite” (come nel caso della produzione urologica oggetto di una crescita esponenziale );
3. che ci sono nelle case di Cura Private attività quasi a catena di montaggio, attività di cui andrebbero condivise le regole di gestione in termini di indicazioni cliniche, codifica e tariffa;
4. che ci sono linee di produzione ad alta complessità e ad alto costo che andrebbero meglio declinate sempre in termini di indicazioni cliniche, codifica e tariffa.

Alcuni spunti per forme più avanzate di committenza

Sulla base delle analisi precedenti e di altre considerazioni già fatte in precedenti post  i futuri piani di committenza con le Case di Cura Multispecialistiche potrebbero includere i seguenti elementi: 

1. una analisi sull’impatto del precedente accordo sulla mobilità passiva, analizzata in modo da confrontare se alla produzione in più è corrisposta una diminuzione di quella passiva per gli stessi DRG;
2. una analisi della tipologia prevalente di produzione da parte di ciascuna Casa di Cura in modo da verificare se i picchi di produzione per alcuni DRG sono giustificati dalla domanda o sono solo espressione di una scelta unilaterale di investire su produzioni convenienti;
3. un piano dei controlli che preveda oltre alla analisi a campione delle cartelle una verifica approfondita della produzione anomala per frequenza, per peso elevato rispetto alla durata della degenza e per la frequenza di casi complicati;
4. la previsione di una riduzione della mobilità attiva (specie, ma non solo, nei confronti dell’Abruzzo) per i DRG a rischio di inappropriatezza;
5. una riduzione ragionata dei tetti per la mobilità attiva con la specifica che la stessa sarà riconosciuta in via definitiva solo nei limiti e nei tempi della compensazione che avverrà nel riparto del fondo sanitario di due anni dopo a quello di produzione (prima andranno riconosciuti per la mobilità attiva solo anticipi);
6. la previsione di un inserimento della produzione di chirurgia oncologica (specie di tipo urologico) in una logica di rete per evitare produzioni al di fuori di protocolli di trattamento concordati quanto ad indicazioni e follow-up.

Tutto quanto sopra vale anche per la committenza nei confronti delle strutture che erogano prestazioni (almeno per ora)  solo in regime di day surgery: quelle di cui alla DGR 1577/2016 oltre a  Villa Montefeltro.

Conclusioni

La committenza nei confronti dei privati che operano in regime di ricovero per acuti dovrebbe cominciare ad inserire nei contratti indirizzi più cogenti sulla base di quello che i dati qui analizzati (seppur incompleti) suggeriscono. Dati che la Regione Marche dovrebbe completare, aggiornare, analizzare e mettere a disposizione. Per una committenza più efficace e trasparente.