E’ stata di recente approvata dalla Regione una delibera (la DGR 124 del 13 febbraio 2019 ) che affronta con un profilo basso, quasi di taglio amministrativo, una questione delicatissima come una aumentata incidenza dei tumori in una area a suo tempo definita ad elevato rischio di crisi ambientale ambientale (per questo nella DGR viene definita ex-AERCA). L’area in questione è quella che comprende Ancona, Falconara Marittima e la Bassa Valle dell’Esino e quindi (oltre ad Ancona e Falconara)  i comuni di  Agugliano, Camerata Picena, Chiaravalle, Jesi, Montemarciano, Monte San Vito, Monsano. Dentro quest’area c’è il  cosiddetto sito di interesse nazionale Falconara Marittima, dove per sito si intende area da bonificare, come vedremo tra poco.

In questa delibera, in sostanza, si prende atto di una recente indagine che documenta un aumentato rischio tumorale nell’area ex-AERCA e si prende l’iniziativa di usare questa area per allargare le fasce d’età cui offrire lo screening dei tumori del colon-retto e del  carcinoma della mammella.

Questo post vuole sottolineare l’importanza del problema e mettere in discussione le modalità con cui lo stesso viene comunicato e “contrastato” dalla Regione. 

Cos’è un’area ad elevato rischio di crisi ambientale (AERCA) e cos’è un sito di interesse nazionale

La DGR 124/2019 non spiega nel dettaglio i motivi alla base del riconoscimento  di AERCA dato ai comuni interessati e si limita ad affermare che la denominazione attribuita all'area nel suo complesso (Area ad Elevato Rischio di Crisi Ambientale) le deriva dall'individuazione, all'interno dei territori dei comuni citati, di pressioni ambientali riconducibili a peculiari condizioni orografiche, idrogeologiche, infra­ strutturali e antropiche.

Qualcosa di più si capisce dalla DGR 340/2017 che  approva un piano di sorveglianza epidemiologica e sanitaria nei Comuni di Ancona, Agugliano, Camerata Picena, Chiaravalle, Falconara Marittima, Jesi, Montemarciano, Monte San Vito, Monsano e dice :

La Regione Marche, con Delibera Amministrativa del Consiglio Regionale n. 305/2000, ha dichiarato i territori di Ancona, Falconara Marittima e bassa valle dell'Esino come Area ad Elevato Rischio di Crisi Ambientale (AERCA), in quanto individuati come "area caratterizzata da gravi alterazioni degli equilibri ecologici, nei corpi idrici, nell'atmosfera e nel suolo che comportano il rischio per l'ambiente e la popolazione". La dichiarazione ha validità per un periodo di cinque anni ed è rinnovabile una sola volta. Sul medesimo tema, hanno fatto seguito la legge regionale n. 6 del 6/4/2004, la legge regionale n. 21 del 12/10/2004 e il Piano di Risanamento dell'AERCA con Delibera del Consiglio regionale n. 172/2005.

Quanto alla definizione di sito di interesse nazionale la DGR 340/217 afferma che:

Il Sito di Interesse Nazionale di "Falconara Marittima" è stato istituito con la Legge 179 del 31/07/2002 pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n. 189 del 13 Agosto 2002. La perimetrazione del sito, che è compreso nell'area AERCA, è stata successivamente definita con Decreto del Ministero dell'Ambiente e della Tutela del Territorio del 26 febbraio 2003 - Perimetrazione del sito di interesse nazionale di Falconara Marittima, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale N. 83 del 27 maggio 2003. I siti d'interesse nazionale sono individuati, ai fini della bonifica, in relazione alle caratteristiche del sito, alle quantità e pericolosità degli inquinanti presenti, al rilievo dell'impatto sull'ambiente circostante in termini di rischio sanitario ed ecologico, nonché di pregiudizio per i beni culturali ed ambientali. (Art. 252, comma 1 del D.Lgs. 152/06 e ss.mm.ii.).

Sempre dalla DGR 340/2017 si ricava l’inizio della attività di indagine sull’area ex-AERCA:

 Nel 2003 l'Agenzia Regionale Sanitaria (ARS) delle Marche ha stipulato una convenzione con la Fondazione IRCCS - Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori (INT) di Milano per definire uno studio di fattibilità (fase 1) per la realizzazione di un'indagine epidemiologica, volta a indagare con accuratezza lo stato di salute della popolazione di Falconara Marittima e misurare eventuali associazioni causali fra le fonti di esposizione e la comparsa di eventi sanitari.

I dati sull’aumentata incidenza di tumori nei comuni di Ancona, Falconara Marittima e del Basso Esino

Arriviamo finalmente ai dati riportati nella ultima DGR 124/2019. Strano come la DGR segnali quasi come un successo la disponibilità di questi dati (attenzione: disponibilità teorica perché non sono pubblicati) a distanza di 15 anni dall’avvio della indagine nel 2003:

In quest'ottica l'istituzione del Registro Tumori regione Marche e la sinergia tra ARS, Università di Camerino e Università Politecnica delle Marche hanno consentito, per la prima volta nella nostra Regione, di produrre un rapporto sulla patologia tumorale maligna nell'area ex-AERCA.

Ed ecco i dati della DGR 124/2019:

Dal Rapporto ex AERCA (Area ad Elevato Rischio di Crisi Ambientale) di Ancona, Falconara, Bassa valle Esino redatto dal Registro Tumori Regione Marche, si evidenzia come nel la popolazione residente in ex-AERCA, nel triennio 2010­ 2012, sono stati diagnosticati 4836 casi di tumori maligni, di cui 2597 (53,7%) nel sesso maschile e 2239 (46,3%) nel sesso femminile.

Per tale categoria, che comprende tutti i tumori maligni, ad eccezione dei cutanei non melanomi, nell' ex-AERCA si è riscontrato un eccesso, statisticamente significativo, nel rapporto osservati/attesi (SIR) nella popolazione residente ma­schile (SIR: 1,16 IC95%: 1,11-1,2) e femminile (SIR: 1,14 IC95%: 1,09-1,18), rispetto alla popolazione dell'ltalia centrale di riferimento.

I tumori più frequentemente diagnosticati sono stati i carcinomi del colon-retto (14,8%), seguiti dai tumori della mammella (12,9%), della prostata (11,8%) e del polmone (9,1%). Tali dati di incidenza sono parzialmente in linea con i dati AIRTUM, registrati in Italia nel periodo 2008-2012, dove nella popolazione generale le tipologie più frequentemente riscontrate sono, in ordine di frequenza, i tumori delIa mammella, del colon retto, del polmone e della prostata.

Il tumore del colon-retto è il tumore più frequentemente riscontrato nella popolazione indagata. Nell'ambito dei tumori  del colon-retto, nel periodo 2010-2012, è stato riscontrato, rispetto alla popolazione di riferimento dell 'Italia centrale, un eccesso, statisticamente significativo, nel rapporto casi osservati su casi attesi in entrambi i sessi residenti presso l'ex AERCA (nei maschi SIR: 1,23; IC95%: 1,12 - 1,3; nelle femmine SIR: 1,12; IC95%: 1,00- 1,26). In Italia, nel periodo 2008-2012, il tumore del colon-retto costituisce il secondo tumore più frequentemente diagnosticato nella popolazione (13%), sebbene i dati AIRTUM nazionali abbiano stimato, per il periodo 2006-2016, un calo nelle incidenze del tumore del colon nella popolazione generale, grazie alla capacità dei programmi di screening di individuare la patologia tumorale in uno stadio precoce, pre-invasivo.

Il tumore della mammella risulta essere la patologia tumorale più frequentemente riscontrata nella popolazione femminile (27,9% del totale dei casi di tumore femminili). Tale risultato concorda con quanto riscontrato in Italia, nel periodo 2008­-2012, dove la mammella ha costituito la localizzazione tumorale più frequente nella popolazione femminile (30%). Inoltre, nell'ambito dei tumori della mammella, nel periodo 2010-2012, è stato riscontrato un eccesso di rischio statisticamente significativo, rispetto alla popolazione di riferimento dell'Italia centrale, tra le donne residenti presso l'ex AERCA (SIR: 1,14; IC95%: 1,05 - 1,23.).

Ricapitolando: nell’area ex-AERCA  c’è stato nel 2010-2012 una incidenza significativamente aumentata di tumori maligni ed in particolare di quelli più frequenti quali quelli del colon-retto e della mammella. Per avere una idea delle dimensioni della cosa si è riscontrato tra gli uomini un rischio del 23% in più per i tumori del colon retto e tra le donne un aumento del rischio del 12% per i tumori del colon retto e del 14% per i tumori della mammella. 

La misura di contrasto al rischio oncologico proposta dalla Regione

La DGR 124/2019 prende spunto dai risultati dell’indagine per cominciare ad allargare nelle Marche le fasce d’età cui offrire attivamente lo screening per i tumori del colon retto (con la ricerca del sangue occulto) e per quelli della mammella (mammografia). Vi sarebbe  infatti, secondo la DGR,  evidenza scientifica della  utilità di includere nel programma di screening i soggetti da 45 a 74 anni rispetto agli attuali 50-69 anni (solo le donne nel caso dei tumori della mammella).

Le cose in realtà, specie per lo screening del tumore della mammella, sono un po’ più complicate, come si può leggere nel sito dell’Osservatorio Nazionale Screening in un recentissimo commento  alle recenti Recommendations from the European Breast Guidelines a cura di Silvia Deandrea del Gisma (Gruppo Italiano per lo screening mammografico). In questo commento si legge:

Per quanto riguarda il contesto italiano, ci sono delle politiche sugli screening che sono già coerenti con le Raccomandazioni (quelle oggetto del commento, ndr). Si pensi, ad esempio, alla raccomandazione forte della mammografia 50-69 e a quelle condizionate sulle fasce 70-74 e 45-49; allo stesso modo, già tutte le Regioni italiane sono in linea con la raccomandazione forte, mentre solo alcune Regioni che hanno esteso i programmi di screening mammografico alle altre fasce individuate. È probabile che in questa distinzione fra raccomandazioni forti e condizionate si nasconda uno dei punti salienti del dibattito futuro. Una raccomandazione condizionata verrà considerata come un’indicazione da seguire in ogni caso proprio perché inserita nelle Linee guida europee o, poiché è stata individuata come “non forte”, cambierà il livello di priorità delle Regioni rispetto ad alcune misure di implementazione dei programmi? Per rispondere a queste domande è necessario aprire un dibattito, favorire il consenso intorno alla questione ed è necessario, soprattutto, entrare nel dettaglio minuto delle ragioni che hanno portato a definire forte o condizionata una certa raccomandazione.

La Regione Marche non entra proprio in un dettaglio minuto, ma taglia corto e decide con un atto amministrativo che le fasce d’età coperte dagli screening del colon-retto e della mammella vanno ampliate. E così nella DGR 124/2019 scrive:

… si ritiene necessario condurre un progetto pilota di ampliamento della fascia d'età target degli screening oncologici del tumore della mammella e del colon retto che riguarderà inizialmente la popolazione residente nei comuni dell'ex-AERCA di Ancona, Falconara, Bassa valle Esino. Il progetto avrà lo scopo di:

• valutare l'impatto organizzativo, la fattibilità, l'efficacia e le eventuali criticità che l' ampliamento delle fasce d'età target degli screening del tumore della mammella e del colon-retto determinerà; 

• introdurre un fattore di contrasto alla maggiore incidenza registrata di tumori (escluso quelli cutanei non melanomi) nella popolazione dei Comuni dell'ex-AERCA.

La DGR riporta poi i dati sulla adesione  ai tre programmi di screening dei tumori attualmente in corso (mammella, colon-retto e cervice uterina) che evidenziano una forte criticità per lo screening dei tumori del colon-retto (adesione del 35,9%).

Un commento alla DGR

 La DGR 124/2019 solleva diverse questioni che meritano di essere approfondite:

1. che livello di affidabilità hanno i dati epidemiologici sul rischio di contrarre una malattia tumorale nell’area ex-AERCA? Sono stati vagliati da revisori esperti ed esterni come avviene per la pubblicazione di dati di questo tipo su una rivista?
2. come si intende comunicare il rischio ambientale (attività assai complessa) alle popolazioni interessate? Non lo si può fare certo con una Delibera Regionale che per logica avrebbe dovuto seguire la fase di comunicazione, fase  che dovrebbe riguardare tutta l’area interessata (io vivo ad Ancona, tanto per dire, e di questo rischio sono venuto a conoscenza tramite la DGR qui commentata);
3. come va interpretato e approfondito il dato epidemiologico dell’aumentato rischio di contrarre tumore nell’area interessata? A quali “cause” può essere attribuito? Il dato confermerebbe che non è una ex- Area ad Elevato Rischio di Crisi Ambientale, ma un’area a tutt’oggi a rischio elevato;
4. non ci sono altre aree ad aumentato rischio per le stesse forme tumorali nelle Marche? Se ci fossero andrebbero previste  analoghe misure, se ritenute idonee;
5. ad un aumentato (così è emerso) rischio ambientale perché si risponde solo con una maggiore (presunta) attività di diagnosi precoce?
6. la scelta di ampliare le fasce d’età degli screening dei tumori del colon-retto e della mammella non meritava un approfondimento più ampio e metodologicamente più solido al pari della indagine epidemiologica?
7. come si intende migliorare l’adesione allo screening dei tumori del colon-retto, attualmente piuttosto bassa?

Considerazione finale di sintesi. Se è comprensibile che con la DGR 124/2019 si sia voluto dare un segnale alla popolazione di Falconara Marittima, giustamente in allarme per la propria situazione ambientale come già segnalato in questo blog, rimangono molte perplessità sul modo con cui il rischio è stato stimato, sul modo con cui tale rischio (non) è stato comunicato e sulla iniziativa di contrasto che è stata adottata.