Tra le grandi novità degli ultimi anni (facciamo dell’ultimo decennio) in tema di programmazione ed organizzazione dei servizi sanitari vi sono senza alcun dubbio le reti cliniche e i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali. La Regione Marche nei suoi atti ha dato ampio spazio alle une e agli altri, ma quanto abbiano prodotto reti cliniche e PDTA nei fatti non è mai stato valutato. Ciò del resto vale per tante altre innovazioni organizzative che vanno dalla attivazione delle cure intermedie allo sviluppo di forme di integrazione socio-sanitaria, ecc. Il rischio  molto grosso, che in questo blog è stato più volte sottolineato, è che si scriva molto e si faccia poco e quello che si fa non lo si valuti.

Sulla base di questa premessa Franco Di Stanislao propose sin dall’ottobre 2016 un programma di ricerca/intervento per dotare la Regione Marche di metodologie e strumenti per la valutazione  di impatto delle innovazioni organizzative più significative. Allo scopo venne approvata la DGR 1230/ 2016  che prevedeva per tale programma un accordo di collaborazione biennale tra l’ARS Marche e il Dipartimento di Medicina Traslazionale dell’Università del Piemonte Orientale. L’accordo era finanziato dall’ARS nell’ambito del proprio bilancio. Per comprendere il significato del programma conviene fare riferimento ad un estratto dell’Atto Istruttorio della DGR 1230/2016.  

Nel corso del periodo 2012-2016 la Regione Marche ha adottato nuovi modelli organizzativi nel sistema sa­nitario regionale, per rispondere alle norme nazionali finalizzate alla razionalizzazione e sostenibilità eco­nomica del SSN e di adattamento alle future sfide poste dal mutamento demografico di progressivo invec­chiamento della popolazione e di aumento della cronicità. La Regione Marche ha prodotto numerosi atti che prevedono profonde innovazioni nel macrolivello ospedaliero (ad es.: riduzione del numero di posti letto e di strutture complesse e semplici correlate ai bacini di utenza e volumi minimi di attività); riorganizzazione del­la rete dell'emergenza territoriale; ricomposizione della frammentazione ospedaliera attraverso lo sviluppo delle reti cliniche; sviluppo di servizi/strutture di cure intermedie/ospedali di comunità) e del macrolivello territoriale (case della salute/osp. comunità; rideterminazione del fabbisogno delle strutture residenziali, se­miresidenziali; assistenza domiciliare; incremento operativo dell'integrazione socio-sanitaria).

L'ARS quindi ha interesse specifico, per le funzioni attribuite, a valutare gli effetti indotti dalla profonda riorganizzazione del servizio sanitario regionale, ancora in fase di implementazione, in tempi quasi reali e con indicatori di facile interpretazione e lettura al fine di evidenziare i profili critici, valutare il grado di im­plementazione delle iniziative decise a livello di governo, identificare i livelli di raggiungimento del risultati e delle performances e riscontrare, quindi, se i nuovi modelli assistenziali sono capaci di produrre i risultati di salute attesi e nel contempo corrispondere agli obiettivi di efficientamento economico del sistema.

Inutile sottolineare l’importanza di questo  programma finalizzato a rendere misurabili e trasparenti i risultati degli importanti processi di cambiamento (teoricamente) in atto nel SSR. Come primo risultato di questo accordo di collaborazione nell’ottobre 2017 venne pubblicato nel sito dell’ARS il report del primo anno del progetto con titolo “Lo sviluppo delle reti cliniche nella regione Marche” (link). Il report è molto interessante perché fornisce tutti i riferimenti teorici necessari alla costruzione di una rete clinica “vera” e fa lo stato dell’arte delle reti cliniche in Italia e nelle Marche. A solo titolo di esempio si prevede per ogni rete specialistica una Direzione Regionale costituita da: Assessore alla Salute, Dirigente del Servizio Salute, Direttore dell’ARS, Direzioni Generali aziendali, Rettore o delegato Università, Ordine dei Medici (delegato regionale), rappresentante dell’allora IPASVI, Rappresentanti dei Cittadini e Coordinamento della specifica rete.

Il primo anno del programma è stato in sostanza usato per un lavoro “a tavolino” indispensabile per poggiare le reti su un terreno solido di principi e di regole. Il secondo anno doveva essere dedicato allo studio VIReS (Valutazione e Intervento sulle Reti specialistiche della Regione Marche) per la cui sintetica descrizione andiamo direttamente al report già citato.

Lo studio VIReS combina un approccio osservazionale attuale e prospettico con un progetto di miglioramento di qualità mirato a valutare e migliorare i processi organizzativi e la qualità dell’assistenza nell’ambito delle Reti Specialistiche del Servizio Sanitario delle Marche. Nel corso dello studio verrà posta enfasi sulla valutazione e lo sviluppo dei PDTA nell’ambito delle RSR. Lo studio includerà, pertanto, lo sviluppo e l’implementazione dei principali PDTA di ciascuna rete unitamente alla definizione dei relativi evidence based-key interventions e di un set di indicatori clinici, organizzativi e di valutazione dell’esperienza di operatori e cittadini. Sulla base dei risultati ottenuti verranno fornite indicazioni operative a ciascuna RSR al fine di facilitare lo sviluppo di un proprio piano di implementazione e miglioramento di qualità.

La domanda a questo punto è: che fine ha fatto questo studio e più in generale il programma su cui la Regione Marche ha fatto una Delibera e investito risorse? 

Una cosa è certa: il report pubblicato il 31 ottobre 2016 dal sito dell’ARS non sembra più raggiungibile, o - altra possibilità - non lo è ancora. Un’altra cosa è certa: gli atti della Regione continuamente rimandano alle reti cliniche e approvano nuovi  PDTA (vedi DGR 927/2018).

Ma come si valuta l’impatto di questi atti e dei nuovi modelli di presa in carico coi PDTA senza quella metodologia che il progetto dell’ARS stava costruendo?

Nella valutazione complessiva sugli adempimenti LEA (all'interno dei quali c'e' anche l'insieme di indicatori denominato Griglia LEA) per l'anno 2014 - pagina 380 -  (per gli anni successivi è stata resa pubblica solo la parte relativa alla griglia), delle Marche sui PDTA si diceva:

x) Implementazione Percorsi Diagnostico Terapeutici
ADEMPIENTE
La Regione ha individuato e adottato numerosi PDTA sia in ambito ospedaliero che territoriale. Con Delibera n. 265 del 17.11.2014 ha fornito indicazioni per la predisposizione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e Piani integrati di cura (PIC). 
La Regione dichiara di svolgere il monitoraggio dei PDTA in funzione della Delibera n. 265 sopra citata.
La Regione risulta adempiente; si resta in attesa di un riepilogo degli “atti formali” dei PDTA adottati e di acquisire in seguito le risultanze di quanto previsto dalla DGR 265/2014.

Ecco il punto... Atti fatti, ma ricadute culturali, operative ed organizzative?

Nota: nel documento ministeriale si indica erronemanete come DGR 265 la DGR 1286/2014.