Il sistema dell'emergenza territoriale è una delle componenti fondamentali dell'intero sistema sanitario.  La sua organizzazione e regolamentazione da una parte e la sua programmazione e gestione dall'altra sono di difficile lettura per i non addetti ai lavori. D'altro canto ci sono così tante differenze tra i vari sistemi regionali e dentro le stesse Regioni  che diventa essenziale per una Regione capire dove il proprio sistema di emergenza presenta delle criticità in modo da valutarne la correzione. Il tema è di tale complessità che abbiamo chiesto aiuto a Riccardo Sestili, medico, storico (e come tale oggi in pensione) responsabile della Centrale Operativa 118 di Ancona. La sua intervista è articolata in più puntate. Perchè solo così si riescono a sviluppare in modo organico i diversi temi. E quindi ...

Chi:  Riccardo Sestili, medico, responsabile della Centrale Operativa 118 di Ancona e past president SIS 118, una società scientifica casa comune degli operatori italiani impegnati nel sistema di emergenza territoriale.

Cosa: storia, normativa, specificità, punti di forza e punti di debolezza,  possibili sviluppi futuri del Sistema di Emergenza Territoriale della Regione Marche.

Perchè: perchè occorre rileggere criticamente la situazione attuale per adattarla alle nuove normative ed alle nuove esigenze.

Caro Riccardo, cominciamo dal un po' di storia...  

L’emergenza sanitaria della Regione Marche si sviluppa negli anni ’80 a partire da una realtà costituita da una rete capillare di ospedali, per lo più di piccole dimensioni, di impronta generalista. Il trasporto in emergenza-urgenza dei Pazienti veniva assicurata da una fitta rete di Associazioni di volontariato e di Croce Rossa strettamente legate al tessuto sociale del territorio.

La Regione si era dotata fin dall’anno 1987, tra le prime in Italia, di un Servizio di elisoccorso con un elicottero bimotore, in orario alba-tramonto, con base presso il presidio di Torrette dell’Ospedale Umberto I di Ancona. Inizialmente operativo prevalentemente come attività di eliambulanza, per trasporti interospedalieri, il servizio avrebbe successivamente incrementato le attività di elisoccorso, indirizzate al soccorso primario direttamente sul territorio, in maniera decisamente preponderante con l’attivazione del numero unico di chiamate 118, nel febbraio 1996.

Nella prima metà degli anni Novanta erano sorte nella Regione centrali di chiamata di soccorso sanitario, con ambulanze per il relativo intervento, sui territori dei Comuni di Ancona, Pesaro, San Benedetto. Nel territorio dell’attuale distretto di Senigallia (allora ASL 4) era anche sorta una centrale “Misa Soccorso” con numero unico di chiamata e mezzi di intervento.

A partire dal mese di febbraio 1996, a seguito dell’organizzazione sanitaria sviluppata a Loreto in occasione della manifestazione papale “Eurhope 1995” del settembre precedente ed in conseguenza della individuazione delle Aziende Ospedaliere autonome di Ancona e Pesaro, venivano attivate presso l’ospedale di Torrette prima e, in rapida successione, presso quelli di Pesaro, Macerata ed Ascoli Centrali operative con numero unico di chiamata 118 a copertura dell’intera Regione per una superficie di 9.694 km² con una popolazione residente di circa (allora) 1.450.000 abitanti.

La legge regionale istitutiva del Sistema di Emergenza Territoriale 118 (SET118) avrebbe visto la luce due anni dopo, nell’ottobre del 1998.

In che contesto nasce questo sistema?

Il contesto in cui nasce il SET118, non dissimile dall’attuale, vedeva nel campo del soccorso e del trasporto territoriale la presenza di due distinti modelli che hanno mantenuto, oggi come allora, una loro organizzazione differenziata:

• un modello, “centrato” su mezzi e personale del Servizio sanitario Regionale (SSR), nella Area Vasta di Pesaro. Gli ospedali dispongono di mezzi e di personale sanitario e tecnico (autisti) per il trasporto in emergenza-urgenza. Il SET118 nasce attraverso l’implementazione di tali mezzi con quelli delle Associazioni di Croce Rossa Italiana (CRI) e delle Associazioni private della Provincia. Il modello di intervento è costituito principalmente da Mezzi di Soccorso (ambulanze) Avanzato (MSA) con equipaggio medicalizzato, Infermieristici (MSI) con equipaggio infermieristico e di Soccorso di Base (MSB) con equipaggio non sanitario, “laico”, formato ai sensi della DGRM 1405/2001. Il Sistema si caratterizza per una elevata capacità di soccorso con una più limitata capacità di trasporto;
• un modello, nelle altre Aree Vaste della Regione, che si avvale della presenza diffusa sul territorio di personale e mezzi della Croce Rossa Italiana (CRI) e di Associazioni appartenenti al mondo del volontariato (associate alla Associazione Nazionale delle Pubbliche Assistenze – ANPAS). Il SET118 nasce per implementazione di tali realtà con equipaggi sanitari e mezzi del SSR. Il modello di intervento è costituito da MSA automediche per la medicalizzazione del soccorso e da MSB per il soccorso di base e per il trasporto pazienti. Il Sistema si caratterizza per una più limitata capacità di soccorso ed una più elevata capacità di trasporto.

Quali erano i riferimenti normativi dell'epoca?

L’evoluzione del sistema seguiva le indicazioni della normativa nazionale sull’emergenza sanitaria di cui al DPR 27 marzo 1992 ed alle successive Linee guida n. 1/1996. 

Il DPR 27 marzo 1992 istituiva, all’art. 1, il livello assistenziale di emergenza sanitaria e ne organizzava, all’art. 2, le attività in un Sistema di allarme sanitario ed in un Sistema di accettazione e di emergenza sanitaria. Il primo Sistema era assicurato dalla Centrale Operativa, cui faceva riferimento il numero unico telefonico nazionale “118”, con compiti di ricezione delle chiamate 118 e di coordinamento di tutti gli interventi nell’ambito territoriale di riferimento. Il secondo Sistema era assicurato dai Servizi ospedalieri dei Pronto Soccorso e dei Dipartimenti di emergenza con compiti di accettazione e trattamento per soggetti in situazioni di elezione e di emergenza-urgenza.

Le successive Linee guida n. 1/1996 implementavano il livello assistenziale di emergenza sanitaria con una terza componente costituita dal Sistema territoriale di soccorso comprensivo di ambulanze di soccorso di base e di trasporto, ambulanze di soccorso avanzato, automezzi di soccorso avanzato, centri mobili di rianimazione ed eliambulanze integrative, di norma, delle altre forme di soccorso.

Tali normative, ferma restando, naturalmente, l’appartenenza del Sistema di accettazione e di emergenza sanitaria al livello ospedaliero, non definivano invece l’appartenenza del Sistema di allarme sanitario e di quello territoriale di soccorso a livelli definiti all’interno dell’organizzazione sanitaria.

A recepimento delle normative nazionali la Regione Marche, con DGR 5183 del 23 dicembre 1992 e con L.R. n. 36 del 30 agosto 1998, disciplinava il Sistema di emergenza sanitaria, articolato nelle tre componenti di Sistema di allarme sanitario, Sistema territoriale di soccorso, Sistema ospedaliero di emergenza ed inteso come l’insieme delle funzioni di soccorso, trasporto e comunicazione organizzate al fine di assicurare l’assistenza sanitaria preospedaliera al verificarsi di emergenze o urgenze. Il Sistema, in aderenza alla normativa nazionale, era costituito da un Sistema di allarme sanitario, da un Sistema di accettazione e di emergenza sanitaria e da Sistema territoriale di soccorso. Anche la normativa regionale non riferiva specificatamente l’appartenenza del Sistema di allarme sanitario e di quello territoriale di soccorso ad un livello definito all’interno dell’organizzazione sanitaria.

Il 1 febbraio 1996 intanto, nelle more della elaboranda normativa regionale, era iniziata l’attività della Centrale Operativa 118 di Ancona nel territorio della ASL 7.

Il 29 novembre 2001 la Presidenza del Consiglio dei Ministri, con proprio decreto, individuava l’Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, l’Assistenza distrettuale e l’Assistenza ospedaliera come Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) comprendendo l’Attività di emergenza sanitaria territoriale all’interno dell’Assistenza distrettuale.

A un certo punto, se non ricordo male, la Regione provò a prendere  in mano il coordinamento del sistema.

In effetti, il prof. Francesco Di Stanislao, Direttore dell’Agenzia Sanitaria Regionale (ARS), nel rispetto della Legge Regionale 36/98, diede l'incarico alla Dr.ssa Sofia Di Tizio di coordinare lo sviluppo dei DEA. Da tale attività di coordinamento, che si avvaleva anche dell’operato di personale infermieristico assegnato in comando presso l’ARS, scaturivano linee guida inerenti la formazione del personale sanitario e tecnico del Sistema 118, emanate con DGRM 1405/2001, la gara regionale unica per l’acquisto mezzi ed elettromedicali (2001/2002), l’acquisto regionale del software di gestione delle Centrali territoriali 118 (2003). Seguì lo svolgimento di un’intensa attività formativa con l’organizzazione di corsi abilitanti per Medici dell’Emergenza Territoriale (MET) conseguiti negli anni 2002- 2005 e 2010, l’emanazione di linee guida regionali preospedaliere per sanitari (libretto giallo 2005 aggiornato al 2010) e personale tecnico non sanitario (libretto blu 2005), ospedaliere per personale DEA (libretto verde 2005), la definizione della rete trauma (SIAT Regione Marche ospedaliero 2005), il sistema informatico di monitoraggio quotidiano dei posti letto presso le Unità di Terapia Intensiva (UTI) della Regione, la pianificazione della rete regionale radio dedicata all’emergenza affidata in gestione al Servizio Protezione Civile (2005).

Negli anni successivi l’ARS subiva un cambiamento organizzativo a seguito del quale tali attività venivano meno lasciando autonomia organizzativa al livello locale e generando di fatto difformità nel sistema dell’emergenza.

Con l'approvazione della L.R. 13 del 20 giugno 2003 e dei successivi Piani Saniari cambiò qualcosa? Ci sono state altre iniziative regionali?

La  Legge 13/2003 ripartì le competenze territoriali in n. 5 Aree vaste coincidenti con il territorio delle attuali n. 5 Province della Regione.

Nel 2007 la Regione Marche conferì all’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Ancona l’incarico a procedere ad un nuovo affidamento del Servizio di elisoccorso con un ampliamento dell’attività a n. 2 elicotteri, con base Ancona e Fabriano, quest’ultimo operativo anche in ambiente ostile, impervio in attività Search and Rescue (SAR). L’affidamento prevedeva anche la stipula di accordi con la confinante Regione Umbria e la possibilità di estensione al servizio notturno. I primi verranno formalizzati a metà dell’anno 2014 e resi operativi alla fine dello stesso anno con l’estensione della copertura del servizio della base di Fabriano a tutto il territorio della Regione Umbria mentre a luglio 2016 la Regione Marche attiverà in via sperimentale l’estensione H24 dell’attività di elisoccorso della base di Fabriano in orario notturno a far data dal 1 febbraio 2017.

Con il Piano Sanitario Regionale 2007-2009 venivano istituite Cabine di Regia allo scopo di migliorare i principali processi assistenziali tramite lo sviluppo di specifiche attività di supporto. Una Cabina di Regia Emergenza ed Urgenza istituita nel 2007 individuava in particolare, come target del Sistema, 6 processi assistenziali fondamentali costituiti da arresto cardiaco, trauma grave, infarto miocardico, ictus cerebrale, dispnea-insufficienza respiratoria ed emergenza neonatale.

Il successivo Piano Sanitario 2012 – 2014 (mai divenuto legge) evidenziava criticità di sistema quali la disomogeneità delle n. 4 Centrali territoriali 118 della regione in termini di attività e di dotazione di personale, il funzionamento eterogeneo all’interno della Regione del Sistema Territoriale di Soccorso articolato in almeno n. 13 Reti Territoriali di soccorso (RTS), almeno una per ciascun Pronto Soccorso dei principali ospedali di rete, la frammentazione della gestione economico-finanziaria in almeno n. 30 centri di costo tra Centrali 118, RTS, sedi ospedaliere delle strutture di Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza, la mancanza di un unico sistema informatico di rilevamento e registrazione dei dati in emergenza urgenza.

A fronte di tali criticità venivano definiti come obiettivi strategici la continuità delle cure dalla sede di insorgenza dell’evento critico alle strutture di accettazione ed ai percorsi all’interno delle reti dei DEA e la gestione uniforme del Sistema delle emergenze sanitarie all’interno della Regione attraverso linee di intervento quali, tra le altre, la determinazione del fabbisogno delle Centrali Operative 118 ed il ridisegno delle Postazioni Territoriali dell’Emergenza Sanitaria (Potes), l’ampliamento della rete regionale delle elisuperfici, il coordinamento regionale delle attività, l’implementazione in maniera uniforme all’interno del Sistema delle emergenze di percorsi formativi e di aggiornamento e di politiche della qualità secondo linee guida e percorsi condivisi tra le diverse componenti del Sistema.

Non meno di successivi n. 15 atti normativi di Consiglio e Giunta regionali hanno tentato di rendere operativi i Piani Sanitari Regionali citati, anche alla luce delle norme nazionali nel frattempo emanate ed in particolare del Regolamento sugli standard di cui al Decreto 2 aprile 2015, n. 70.

Nel luglio del 2015 infine si disponeva l’estensione in via sperimentale del servizio di elisoccorso H24 (con servizio notturno) e/o nelle condizioni meteorologiche caratterizzate da scarsa visibilità.

Alla prossima puntata Riccardo!