Riccardo a questo punto proviamo a trasformare le analisi fatte sul SET 118 delle Marche in un progetto.  Cominciamo dalle Centrali.

Oggi il sistema si avvale di 4 Centrali denominate, ai sensi della L.r. 36/98, “Ancona Soccorso”, “Macerata Soccorso”, “Pesaro Soccorso” e “Piceno Soccorso”. La centrale di Ancona, stante la maggior quota di residenti serviti e la gestione del Servizio di elisoccorso, vede l’operatività di n. 2 box H24 e di n. 1 box H12, le altre Centrali vedono l’operatività di n. 2 box H24. Il personale infermieristico che copre H24 il secondo dei due box delle Centrali di Ascoli, Macerata e Pesaro ed il terzo, H12 diurno, della Centrale di Ancona, copre anche contemporaneamente, nell’ambito del proprio turno di servizio, anche il ruolo di infermiere dell’equipaggio della postazione MSA operativa presso ognuna delle n. 4 Centrali territoriali 118. Questa organizzazione consente una notevole economia di gestione in rapporto al numero di unità di personale infermieristico necessario alle attività del SET118. La riprogettazione del Sistema di Allarme Sanitario ambito regionale con un passaggio da n. 4 fino a n. 2 centrali territoriali 118 consentirebbe  di mantenere inalterate le economie di gestione della attuale organizzazione mantenendo un equilibrio economico di sistema tra necessità di implementazione nelle due nuove Centrali del personale per perdita di quello attualmente operante anche sui mezzi delle postazioni nelle Centrali e guadagno in relazione al minor numero totale di postazioni necessarie, in orario notturno, rispetto alle attuali. La concentrazione delle attività in un'unica centrale comporterebbe invece necessariamente una revisione dell’attuale modello organizzativo con spacchettamento per ogni Area Vasta delle attività di gestione dei trasporti programmati e della Continuità Assistenziale con una perdita delle attuali economie di gestione ed un maggior fabbisogno di risorse di personale sanitario medico di direzione ed infermieristico di coordinamento richieste da una struttura di governo dell’emergenza territoriale rivolta a tutta la popolazione regionale e di coordinamento dei trasporti ospedalieri urgenti relativi a tutti gli ospedali di rete ASUR e delle Aziende Ospedaliere della Regione. Resterebbero poi comunque operative localmente le strutture di gestione dei trasporti programmati e delle attività di Continuità Assistenziale.

Passiamo adesso al Sistema di Soccorso territoriale (STS).

Il STS opera attualmente tramite interrelazioni in ogni Area Vasta, ed in maniera difforme tra le diverse Aree Vaste, tra personale medico, dipendente e convenzionato, e personale del comparto con contemporanea  dipendenza di alcuni dalla Centrale e di altri dai servizi di PS, con diversità di finanziamenti e di regolamentazioni. Non risulta attualmente ben definita una catena delle responsabilità relativa al quotidiano operare del personale del STS. In considerazione della complessità organizzativa del STS, della riconversione di alcune strutture ospedaliere in territoriali, della contestuale riorganizzazione del STS con conseguente impegno organizzativo nella (ri)strutturazione delle relazioni ospedale – territorio e prima di procedere alla costituzione di ulteriori sovrastrutture per rispondere alle esigenze di integrazione in ogni AV, ritengo opportuno:

• definire l’appartenenza organica delle singole risorse;
• definire la rete dei rapporti;
• definire la catena delle responsabilità;
• definire/individuare le singole funzioni.

Anche per la risoluzione di tali problematiche un tavolo tecnico dell’emergenza costituito in ambito ASUR nel corso del 2015 ha elaborato un documento, formalizzato poi all’allegato 11 della determina ASUR n. 916/DG del 24 dicembre 2015, che prevede, all’interno del DEA di AV, l’istituzione di una Struttura semplice dipartimentale “Sistema Territoriale di Soccorso” di interfaccia tra Centrali territoriali 118 e Servizi di Pronto Soccorso al fine di regolare le attività del personale sanitario e tecnico delle Potes tra territorio e strutture ospedaliere. Tale Struttura afferisce alla Direzione del DEA di AV. Il responsabile si avvale di:

• un Infermiere coordinatore di Area Vasta per la gestione dei turni del personale delle professioni  delle postazioni territoriali, della manutenzione degli elettromedicali, dell’approvvigionamento dei beni e servizi e della formazione;
• un responsabile tecnico del STS di AV  per quanto riguarda la gestione ordinaria e straordinaria dei mezzi.

Il Responsabile della Struttura semplice dipartimentale di Area Vasta “Sistema territoriale del soccorso”, in collaborazione con l’infermiere coordinatore e con un responsabile operatore tecnico:

• pianifica e programma con i Direttori delle UO a cui afferisce in merito a: tecnologie, personale, qualità e formazione;
• sovraintende alla turnistica del personale del STS;
• partecipa alla attività di gestione del personale, compresa la valutazione ai fini della performance relativamente alla quota pre-ospedaliera;
• monitorizza le attività territoriali (di soccorso e del PPIt);
• cura l’applicazione da parte del personale del Sistema di emergenza territoriale del soccorso delle indicazioni dei Direttori di UO CO118, per quanto riguarda l’operatività sul territorio, e dei Direttori PS e DEA per le attività all’interno delle strutture sanitarie;
• verifica/controlla le attività dei mezzi costitutivi del STS;
• verifica/controlla il funzionamento dei mezzi di soccorso, dotazioni ed attrezzature;
• autorizza gli acquisti di attrezzature e materiale in accordo con il Direttore DEA;
• fa parte del comitato DEA di AV di appartenenza;
• si interfaccia con i Direttori delle UO del DEA in merito alle problematiche ed agli adempimenti inerenti.

Passiamo al servizio di Servizio di elisoccorso (Helicopter Emergency Medical Service – HEMS) ed attività notturna.

Il fattore determinante di un’attività HEMS è costituito, da sempre e come ora anche previsto dal Decreto 70/2015, dal numero di attivazioni, essendo legate queste, principalmente, al bacino di utenza del Servizio, al numero, alla distribuzione sul territorio ed all’operatività dei presidi ospedalieri, al disegno delle reti cliniche, all’orografia ed alle caratteristiche meteo del territorio. Il contatto visivo continuo della superficie sorvolata ha da sempre costituito la conditio sine qua non per lo svolgimento delle missioni. Le regole del volo a vista, in inglese “Visual Flight Rules”, (VFR), sono l'insieme delle norme e procedure cui un pilota deve attenersi per condurre in sicurezza un volo utilizzando principalmente la propria vista, senza la necessità di affidarsi a radioassistenze per la navigazione. Tale vincolo ha da sempre costituito una grande limitazione all’attività notturna.

Con l’avvento del Regolamento (UE) n. 965/2012 della COMMISSIONE del 5 ottobre 2012 che stabilisce i requisiti tecnici e le procedure amministrative per quanto riguarda le operazioni di volo ai sensi del regolamento (CE) n. 216/2008 del Parlamento e del Consiglio europei sono state introdotte nuove tecnologie quali i visori notturni “Night Vision Googles” (NVG) che hanno costituito una grande facilitazione alla visione incrementando considerevolmente le possibilità del volo notturno, così come anche una nuova tecnica di volo quale la “Performance Based Navigation” (PBN), basata sul rilevamento continuo della posizione dell’aeromobile tramite GPS in relazione a rotte prefissate, che consente lo svolgimento della missione anche al di là del contatto visivo continuo della superficie sorvolata anche in condizioni di bassa visibilità di notte e di giorno. Per le attività HEMS si aggiunge anche la possibilità, sempre in virtù della citata normativa 965/2012, di individuare aree di atterraggio notturne anche non certificate come elisuperfici, se non rientranti nella categoria di Basi HEMS o di Destinazioni sanitarie, purchè rispondenti a specifiche caratteristiche per dimensioni, tipo di illuminazione, dotazioni oltre che per assenza di ostacoli che limitino l’attività di volo sui sentieri di avvicinamento e decollo.

Dette aree di atterraggio notturno potranno essere utilizzate per:

• attività primaria;
• rendez vous con ambulanze o mezzi di terra;
• centralizzazione del malato critico.

Tali progressi, dalla fine del 2014, hanno contribuito ad un superamento della precedente normativa di volo. A fronte di tali facilitazioni, d’altro canto, in ragione dell’obiettivo del miglioramento della sicurezza dei voli ENAC ha anche emanato nel 2011 un nuovo regolamento, la cui applicazione risulta peraltro attualmente sospesa, che ha introdotto maggiori vincoli per la costruzione e l’esercizio degli eliporti.

In relazione alle nuove normative, tra facilitazioni alle attività di volo e maggiori vincoli, nell’attuale contesto della Regione Marche, faccio alcune considerazioni sull’estensione in orario notturno dell’attività del Servizio di elisoccorso.

Per un ottimale funzionamento del Servizio di elisoccorso in favore della Comunità marchigiana assume fondamentale importanza la disponibilità di elisuperfici iniziando dall’omologazione ENAC all’attività notturna della base HEMS di Torrette.

In caso di esito negativo dell’istruttoria per la certificazione notturna della base HEMS di Torrette la possibile alternativa, costituita dall’utilizzo della base aeroportuale di Falconara, condizionerebbe pesantemente i tempi di arrivo presso l’Ospedale Regionale di Torrette con una forte limitazione al numero delle attivazioni del Servizio. L’operatore aereo INAER, attuale operatore aereo affidatario del servizio di elisoccorso, si è già attivato per ottenere tale approvazione che comunque, considerata l’ubicazione dell’elisuperficie, potrebbe essere oggetto di alcune limitazioni operative. Unitamente alle prospettive della base HEMS di Torrette risulta di pari importanza, in proiezione futura, la predisposizione, se non la realizzazione, di una elisuperficie in terrazza sulla nuova costruenda struttura dell’Ospedale “Salesi” in maniera tale da svincolare la struttura ospedaliera dalle problematiche della base HEMS.

Riguardo alla disponibilità di elisuperfici sul territorio, la Regione Marche, a far data dal 1998, all’indomani del terremoto Marche Umbria, ed a partire da n. 13 aree di ammassamento di forze e risorse della Protezione Civile, si è dotata di un elevato numero di strutture (Rete delle Elisuperfici Marche – REM), tutte realizzate sulla base di una uniforme progettazione, ai sensi del Decreto del Dipartimento per le politiche integrate di sicurezza e per la Protezione Civile della Regione Marche, P.F. logistica e contrasto incendi boschivi, del 1 dicembre 2005, predisposte all’illuminazione notturna, dotate, quelle di maggior valore strategico, di un avanzato sistema, “Securfly”, di controllo remoto e tutte regolamentate, ai sensi della DGRM 1523/2010, per gli aspetti inerenti l’uso e la conduzione delle stesse. Sono ad oggi operative in Regione, oltre alle n. 2 basi HEMS di Ancona e Fabriano, n. 28 elisuperfici. Per consolidare il progetto delle elisuperfici e con l’obiettivo di consentire il maggior numero possibile di voli, anche in previsione dell’attività in orario notturno, risulterà importante procedere all’individuazione, ed eventualmente all’incremento, delle elisuperfici al servizio degli ospedali e delle zone più disagiate del territorio a maggior valenza strategica per la Rete dell’emergenza urgenza della Regione, all’individuazione del gestore di tali elisuperfici ed al completamento della dotazione delle stesse in termini di impianti di illuminazione e di sistemi di controllo remoto.

E la Centrale, La Centrale Operativa Regionale?

La definizione puntuale delle funzioni e della collocazione ASUR della Centrale Operativa regionale 118, già individuata ai sensi della L.r. 36/98 e ss.mm.ii., secondo quanto già ricordato in questa intervista  e l’assegnazione alla stessa di almeno n. 1 unità di personale medico, n. 2 unità di personale infermieristico e di n. 1 unità di Dirigente psicologo esperto in comunicazione permetterebbe lo svolgimento delle attività previste per il Sistema di allarme sanitario e lo svolgimento di ulteriori attività, assicurate in anni precedenti e non più “manutenute”, ancorché importanti ed indispensabili in un’ottica regionale di governance del Sistema di emergenza urgenza preospedaliero, quali ad esempio:

• la verifica della omogeneità di risposta all’emergenza delle Centrali 118 territoriali secondo protocolli ed indicatori di attività regionali condivisi;
• la raccota di dati nell’ambito delle patologie tempo dipendenti (Trauma maggiore, IMA, Ictus, Arresto Cardiaco);
• verifica delle non conformità condotta con le varie componenti del Sistema;
• la implementazione di procedure di audit a livello regionale;
• l'invio all’ARS flussi NSIS 118;
• il supporto alle strutture amministrative ASUR/Regione per l’individuazione di tipologie omogenee di mezzi, materiali, adeguamenti tecnologici attrezzature, DPI;
• la supervisione periodica di gruppo con analisi e correzione di meccanismi disfunzionali nella comunicazione telefonica, supervisioni singole e colloqui di sostegno al personale;
• la collaborazione con le strutture di Protezione Civile in caso di maxiemergenza, debriefing di gruppo anche per eventi ad alto impatto emotivo;
• l'incremento delle capacità di risposta e dell’integrazione delle strutture sanitarie coinvolte nell’emergenza territoriale;
• la formazione continua al personale dell’emergenza in ambito “psicologia della comunicazione e della relazione in area critica”;
• il monitoraggio dei livelli formativi del personale di centrale e del Sistema territoriale di soccorso.

Ci rimane un ultimo punto: il coordinamento della gestione delle attività in ambito regionale ed il finanziamento del SET118.

L’emergenza sanitaria rappresenta un momento estremamente critico per ogni sistema sanitario per l’esigenza di un intervento rapido, per la necessità di operare in tempi brevissimi con manovre salvavita e per l’importanza di un veloce trasporto al più vicino ospedale di riferimento. Queste attività richiedono uno stretto coordinamento tra personale di diversa estrazione e dipendenza e tra strutture territoriali ed ospedaliere.

Se a livello locale, di Area Vasta, emergono, come in ogni intervento sanitario, esigenze di efficienza, efficacia, sicurezza ed appropriatezza, in un ambito regionale più vasto, assume un ulteriore, importante, significato il concetto di equità di accesso alle cure. È cioè di fondamentale importanza garantire lo stesso modello, la stessa tempistica e la stessa qualità delle cure in ogni luogo del territorio ed in qualsiasi momento nell’arco delle 24 ore.

L’Agenzia Nazionale dei Servizi Sanitari Regionali (AgeNaS), nel numero 27/2011 della propria rivista “Monitor”, aveva proposto:

“l’individuazione di un settore unico di riferimento per l’emergenza sanitaria (ospedaliera, territoriale 118 e Continuità Assistenziale) presso l’assessorato alla salute con compiti di:

• assegnazione di un budget unico eventualmente centralizzato presso una sola azienda per tutte le attività di emergenza territoriale 118 (centrali operative, mezzi di soccorso ivi compresi elisoccorso, personale, logistica dei presidi e farmaceutica);
• … omissis …

Il settore si avvale di:

• un Coordinamento dei Direttori di Centrale Operativa e di Strutture Complesse afferenti al Dipartimento 118;
• … omissis …”

Nella nostra realtà regionale il modello organizzativo che più sembra garantire il conseguimento di tali obiettivi, per l’importante contributo offerto al Sistema da parte di tutte le Aziende Sanitarie della Regione (ASUR, INRCA, Aziende Ospedaliere Ospedali Riuniti Ancona e Marche Nord), appare quindi essere costituito da un modello di gestione inclusivo e comprensivo delle attività delle Centrali Operative territoriali 118, della Centrale regionale 118, dei n. 5 Sistemi territoriali di soccorso di Area Vasta e del Servizio regionale di elisoccorso.

Nel panorama nazionale sembra particolarmente adatto alla nostra Regione il modello sperimentato nella Regione Piemonte declinato secondo la proposta di Istituzione di un “Dipartimento/Coordinamento regionale funzionale interaziendale per il Sistema di Emergenza Territoriale (SET) 118”, giusto il dettato della DGRM 423/2014, Allegato A, Parte terza, art. 1, con individuazione in capitoli regionali di spesa di un finanziamento vincolato da assegnare alle Aziende Sanitarie della Regione, ognuna per quanto di propria competenza, a fronte di un progetto con relativa indicazione di spesa presentato ogni mese di novembre e per il successivo anno dallo stesso Direttore e validato in ambito regionale dalle competenti strutture assessorili (Sanità, Bilancio).

Il Dipartimento/Coordinamento (d’ora in avanti nell'intervista D/C) è costituito dall’aggregazione delle Centrali Operative territoriali 118, della Centrale regionale 118, dei n. 5 Sistemi territoriali di soccorso di Area Vasta e del Servizio regionale di elisoccorso.

La Giunta regionale, con proprio atto, individua l’Azienda Sanitaria sede del D/C ed ogni anno attribuisce alle Aziende Sanitarie, ciascuna per quanto di competenza, un finanziamento vincolato a fronte di un progetto preventivo di spesa presentato ogni mese di novembre e per il successivo anno dal Direttore del D/C e validato in ambito regionale dalle competenti strutture assessorili (Sanità, Bilancio). In corso di esercizio è fatto obbligo al Direttore di D/C di rendicontazione almeno semestrale di bilancio delle attività economiche.

Al D/C compete il coordinamento funzionale di tutte le strutture che ne fanno parte, l’organizzazione dei servizi in rete e la gestione delle risorse assegnate.

Il D/C persegue i seguenti obiettivi:

• coordinamento e razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse umane e tecnologiche, dei materiali e dei servizi;
• miglioramento dell’efficienza gestionale e della qualità delle prestazioni erogate;
• gestione del budget legato agli obiettivi dipartimentali, attribuiti, sentito il Comitato di D/C, ai Direttori/Responsabili delle Strutture che ne fanno parte;
• monitoraggio dell’andamento dei risultati di budget, in modo da conseguire una valutazione sul processo e sugli obiettivi di riqualificazione sanitaria e di gestione economico-finanziaria;
• miglioramento ed integrazione dell’attività di formazione e aggiornamento.

Il Direttore di D/C è individuato tra i Direttori delle Strutture che costituiscono lo stesso Dipartimento, previa intesa tra i Direttori Generali delle Aziende presso le quali sono operative le Strutture dipartimentali stesse.

Il Direttore di D/C è nominato per un periodo di due anni e rappresenta il D/C all’esterno per le proprie funzioni e competenze.

Il Direttore di D/C nomina e comunica alle Strutture Operative che lo costituiscono ed all’Assessorato  il nominativo del proprio sostituto in caso di assenza temporanea, impedimento o cessazione della carica.

Gli oneri connessi alla funzione di direzione del D/C sono direttamente assegnati dalla Regione Marche alla Azienda Sanitaria sede dello stesso. Le attività di supporto amministrativo del Dipartimento sono garantite da personale della stessa Azienda Sanitaria.

Il Comitato Direttivo di D/C (d’ora in avanti Comitato) è composto dai Direttori e dai Responsabili delle strutture che ne fanno parte, dal Direttore Regionale della ARS/Servizio Salute dell’Assessorato (o suo delegato) e dai Coordinatori infermieristici delle strutture che ne fanno parte. Alla sedute possono partecipare dipendenti, referenti tecnici ed amministrativi afferenti alle Strutture che fanno parte del D/C, Funzionari del competente Settore Regionale in relazione a specifiche materie di competenza. Possono essere chiamati a partecipare al Comitato anche soggetti esterni che, a diverso titolo, sono coinvolti nel Sistema di emergenza territoriale sanitaria o che sono ritenuti utili all’approfondimento di particolari tematiche o problematiche di sistema per la professionalità o le conoscenze tecniche possedute.

Il Comitato è presieduto dal Direttore di D/C e svolge i seguenti compiti:

• persegue gli obiettivi del D/C attraverso la gestione razionale delle risorse assegnate, la condivisione delle tecnologie, l’integrazione delle professionalità, la promozione della qualità dell’assistenza, la realizzazione di economie di scala e di gestione, la diffusione delle conoscenze e lo sviluppo di competenze tra tutte le strutture che lo compongono;
• redige gli atti di programmazione del D/C;
• predispone la rendicontazione di bilancio delle attività economiche
• valida i protocolli operativo-gestionali;
• determina i fabbisogni del D/C;
• tiene i rapporti con le Associazioni di Volontariato e gli Enti di soccorso;
• propone e valida i fabbisogni ed i percorsi formativi di pertinenza per tutti i profili professionali dei propri Operatori.

Il Comitato predispone, entro il 15 novembre di ogni anno, un Piano di attività relativo all’anno successivo contenente le modalità organizzative delle Strutture afferenti al D/C, le risorse impegnate e le risorse finanziarie necessarie per il funzionamento del Sistema.

Le risorse umane sono assegnate organicamente alle Aziende Sanitarie cui appartengono le Strutture facenti parte del Dipartimento funzionale.

Al fine di assicurare la compatibilità e l’omogeneità delle risorse tecnologiche la Regione provvede direttamente attraverso i Dipartimenti propri o attraverso le proprie Aziende Sanitarie alla dotazione, gestione e manutenzione dei sistemi di telefonia, radio ed informatici.