Riccardo, adesso abbiamo più chiara la situazione attuale sia in termini di organizzazione che di punti di forza e di criticità. Che strategia suggerisci adesso di adottare tenendo conto delle analisi che abbiano cercato di presentare e condividere?  Partiamo da alcuni principi generali.

Il SET118 è caratterizzato da una elevata complessità di funzionamento e da un grande impiego di risorse. Le criticità riscontrate derivano dalla mancanza di una visione unitaria di sistema in ambito regionale e dall’assenza di un sistema definito di relazioni tra ed all’interno delle Aree Vaste ASUR. Il presupposto indispensabile al buon funzionamento del SET118 è l’esistenza di un sistema di offerta organizzato per far fronte a bisogni di salute di urgenza medio grave a fronte di una progettualità regionale di sistema ben definita.

Credo innanzitutto si debba partire in un’ottica di:

• consolidamento delle azioni utili al corretto svolgimento delle attività di ricezione e valutazione delle chiamate di soccorso e di organizzazione e coordinamento delle attività di soccorso territoriale in emergenza urgenza;
• integrazione della componente territoriale con quella ospedaliera dei DEA;
• raggiungimento di un government unico regionale, con un finanziamento specifico e vincolato delle attività, che garantisca sostanza, equità e costanza di funzionamento nei confronti dell’Utenza primaria attraverso l’acquisizione di livelli formativi uniformi, la diffusione delle buone pratiche cliniche, l'adozione di politiche destinate al miglioramento continuo della qualità e dell'organizzazione degli interventi sanitari;
• omogeneizzazione dell'assetto operativo e organizzativo del SET 118 in ambito regionale,
• conseguimento di risultati adeguati in termini di efficienza, efficacia, appropriatezza, equità di accesso, sicurezza, accettabilità da parte dell’Utenza primaria e secondaria in un contesto di sostenibilità nell’assegnazione delle risorse.

Su questa base che linee di intervento proponi?

Le schematizzerei così per punti:

1. Sistema di Allarme Sanitario – Centrali Operative 118: l’attuale organizzazione regionale prevede, oltre alla Centrale regionale, n. 4 Centrali territoriali 118 che, oltre alla gestione dell’emergenza urgenza 118, gestiscono anche i trasporti programmati in ambito di Area Vasta e le chiamate di Continuità Assistenziale seppur in maniera non omogenea tra le diverse centrali.

A seguito del Decreto 70/15 va prevista una revisione organizzativa che preveda una Centrale Operativa 118 con un bacino di riferimento orientativamente non inferiori a 0,6 milioni ed oltre di abitanti o almeno una per Regione/Provincia autonoma. Tale vincolo consente alla Regione l’operatività di almeno due Centrali. Una riduzione fino a 2 del numero delle Centrali territoriali 118 consente di mantenere inalterato l’attuale assetto organizzativo regionale del SET118, comprensivo della gestione dell’emergenza 118, dei trasporti programmati e delle attività di Continuità Assistenziale, mentre la realizzazione di un’unica Centrale 118 comporta lo “spacchettamento” in sedi diverse delle attività ad oggi svolte unitariamente dalle Centrali con maggiori costi in termini di personale e di infrastrutture e diminuita efficienza del Sistema nel suo complesso;

2. organizzazione del STS a livello del territorio della Regione Marche: all’interno del STS si sviluppano e vanno assicurate, funzioni di grande complessità legata alla qualità della prestazione erogata, alle strettissime esigenze temporali di risposta e, in definitiva, al livello di performance e quindi di formazione richiesto. Tali specificità mal si accordano con i rapporti scarsamente gerarchizzati attualmente presenti all’interno del STS in relazione a diverse tipologie di rapporto contrattuale e a diverse collocazioni del personale all’interno delle strutture sanitarie ospedaliere e territoriali. È necessario a livello di Area Vasta procedere alla definizione di precisi e puntuali rapporti all’interno del STS e tra lo stesso STS e le Centrali Operative territoriali 118 ed i DEA ospedalieri ivi compresi quelli con l’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Ancona per le attività del Servizio di elisoccorso e con le altre Aziende INRCA e Marche Nord per le AA.VV. 1 e 2.
3. collocazione della Centrale Operativa regionale: la Centrale operativa regionale attiva e coordina il Servizio regionale di elisoccorso, svolge compiti di raccordo tra le Centrali territoriali 118 del Sistema regionale e di interfaccia dello stresso Sistema con le altre strutture dell’emergenza tecnica non sanitaria in ambito regionale e si rapporta con le pari strutture in ambito interregionale, con il Dipartimento nazionale di Protezione Civile e con le strutture dell’Amministrazione centrale deputate alla gestione dell’emergenza urgenza. Va definito, per la Centrale regionale, un setting organizzativo coerente con le funzioni previste. La sua collocazione in ambito ASUR, a carattere sovra/interzonale, ne garantirebbe le funzioni di:

• supporto alle altre centrali in caso di maxiemergenze non risolvibili all’interno delle singole Aree Vaste;
• gestione unica regionale di eventuali emergenze sorte sulla rete ferroviaria regionale, ai sensi del Documento della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome 5 agosto 2014;
• supporto sanitario alle attività di coordinamento nazionale delle risorse da parte del Dipartimento nazionale di Protezione Civile ai sensi della Direttiva della Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento della Protezione Civile, 22 giugno 2015;
• raccordo tra Centrali territoriali 118 e Centro regionale trapianti per le attività connesse alla donazione e trapianto di organi;
• gestione regionale del Sistema di teleconsulto;
• supervisione del funzionamento delle reti radio 118 territoriali della Regione Marche in collaborazione con il DPC e dei sistemi informatici e di telefonia;
• raccordo con il DEA regionale di II livello per la verifica ed il monitoraggio delle attività relative ai percorsi assistenziali nelle patologie tempo dipendenti (Arresto Cardiaco, Trauma maggiore, IMA, Ictus, Insufficienza respiratoria) e di quelle legate all’operatività del Servizio regionale di elisoccorso attualmente fornito dall’A.O. Ospedali Riuniti di Ancona;
• interfaccia con Enti delle Amministrazioni centrali (Forze Armate, Forze dell’Ordine, UTG, VV.F.) ai fini di contribuire al coordinamento in ambito regionale delle iniziative comuni nel campo dell’emergenza urgenza sanitaria;
• costituzione di un osservatorio privilegiato dei percorsi relativi alle reti cliniche delle patologie tempo dipendenti dal territorio, agli stabilimenti ospedalieri della Regione fino a realtà ospedaliere specialistiche di altre Regioni;

4. coordinamento della gestione delle attività in ambito regionale: il SET 118 svolge una molteplicità di funzioni che, oltre alla gestione di personale, materiali, mezzi, attrezzature, attività di formazione, gestione sanitaria delle emergenze sanitarie generate sul territorio e raccordo con la funzione ospedaliera in ambito ASUR, comprendono anche l’interfaccia con le Aziende Ospedaliere della Regione, in particolare l’A.O. Ospedali Riuniti di Ancona per le attività di elisoccorso e l’Azienda INRCA nell’ambito della popolazione anziana, e con numerosi altri Servizi costituiti dai Servizi di Assistenza primaria e di Continuità Assistenziale, dalle Forze dell’Ordine e da quelle di emergenza tecnica anche non sanitaria (VV.F., SASM) oltre al coordinamento delle attività di trasporto sanitario programmato e di Continuità assistenziale.

Stante le molteplicità di tali funzioni risulta irrinunciabile l’istituzione di una forte struttura di coordinamento regionale che assicuri la coesione interna del Sistema con particolare riguardo a:

• gestione integrata a partire dal territorio dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA), misurazione degli indicatori e gestione del rischio clinico;
• valutazione della funzionalità e delle esigenze di implementazione dei sistemi operativi e tecnologici delle centrali 118 e dei sistemi territoriali di emergenza;
• valutazione delle tecnologie emergenti a supporto dei percorsi di acquisizione delle stesse secondo i principi dell’Health Technology Assessment (HTA);
• formazione ed aggiornamento uniformi e paralleli delle figure che operano nelle Centrali e nel Sistema territoriale di soccorso secondo linee guida, percorsi e protocolli unici e condivisi tra gli operatori, nell’ambito delle attività di sistema, ivi comprese le maxiemergenze sanitarie e le emergenze NBCR;
• valutazione dei contenuti dei rapporti convenzionali con le Associazioni di volontariato ivi compresi i percorsi formativi di certificazione per le attività di “volontariato”;
• rapporti con il Dipartimento per le Politiche Integrate di Sicurezza e per la Protezione Civile e con gli Uffici Territoriali di Governo anche ai fini della pianificazione dei programmi di difesa e protezione civile in relazione ai grandi rischi ed alle maxiemergenze;
• rapporti in ambito regionale con Associazioni, Enti ed Ordini istituzionali o privati e, comunque, rappresentativi degli stakeholders;
• politiche della qualità ivi comprese le attività relative alle raccolte dati inerenti le attività di sistema e la popolazione dei registri e dei flussi regionali e nazionali richiesti anche ai fini dell’elaborazione di propri dati epidemiologici e successive fasi di verifica, studio ed analisi degli stessi;

5. finanziamento del SET118: le molteplici funzioni citate ai punti precedenti sono assicurate, tra Distretti ed Ospedali, da personale a convenzione, dipendente, appartenente ad Associazioni ONLUS di Volontariato, di Protezione Sociale e ad Enti privati e fanno riferimento ad almeno n. 15 centri di costo all’interno dei centri di responsabilità delle n. 5 Aree Vaste della Regione Marche oltre a quelli relativi alle Aziende Ospedaliere Ospedali Riuniti Ancona, che fornisce il Servizio regionale di elisoccorso, Marche Nord ed INRCA. Nell’ambito di tale complessità e per una puntuale definizione delle risorse necessarie in termini di personale, mezzi, attrezzature, materiali, farmaci, formazione e tecnologie risulta fondamentale individuare un Centro di responsabilità unico regionale, con relativo Centro di costo, assegnato, in ambito ASUR, ad una specifica struttura di coordinamento che, sulla base di un finanziamento finalizzato correlato ad un bilancio preventivo approvato in ambito regionale, sia in grado di garantire, a consuntivo, un corretto percorso di assegnazione, gestione ed utilizzo delle risorse.

Ricca, anche oggi a questo punto uno schemino riassuntivo:

Riccardo le altre regioni come si stanno muovendo?

Le problematiche relative alle esigenze di coesione interna e governance e di organizzazione, finanziamento e government dei diversi SET118, pur avvertite in tutte le Regioni, sono ancor più sentite in tutta la loro gravità nelle Regini di maggiori dimensioni.

Diverse soluzioni sono state adottate nei diversi contesti regionali.

Tra le esperienze più significative nel panorama nazionale:

• la Regione Lazio ha deliberato l’istituzione di una Azienda Regionale dell’Emergenza Sanitaria (ARES Lazio), a carattere strutturale, con più di n. 1500 dipendenti, comprensiva di tutto il SET118, Centrali Operative e Sistema territoriale di soccorso compresi, e fornitura diretta dei servizi;
• la Regione Lombardia, con DGRL 08/2013, ha riorganizzato il Servizio sanitario di emergenza urgenza extraospedaliero avendo già deliberato con DGRL IX/1964/2011 l’istituzione di una Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza (AREU Lombardia), più a carattere di Agenzia, con meno di n. 50 dipendenti, e pagamento delle prestazioni alle diverse Aziende Ospedaliere che erogano i servizi;
• la Regione Piemonte, con DGRP 25-5148/2012 (Riorganizzazione del Sistema di Emergenza Sanitaria Territoriale), ha istituito un Dipartimento Regionale interaziendale a carattere funzionale, con individuazione di un finanziamento vincolato in capitoli regionali di spesa da assegnare alle Aziende sanitarie della Regione, ognuna per quanto di propria competenza, a fronte di un progetto preventivo di governance e relativa indicazione di spesa presentato ogni mese di novembre e per il successivo anno dallo stesso Direttore e validato in ambito regionale dalle competenti strutture assessorili (Sanità, Bilancio).

Costituisce aspetto di assoluta rilevanza, per queste tre Regioni, il fatto che pur in presenza di modelli organizzativi anche sostanzialmente diversi, il costo dell’emergenza sanitaria si attesti, comunque, in ognuna di queste regioni, tra 1,1% e 1,5% del totale della spesa sanitaria. Entrando più nel dettaglio:

• la Regione Liguria, con DGRL 798/2009, ha istituito un Dipartimento Regionale interaziendale, a carattere gestionale, con assegnazione di budget esclusivamente per le attività relative alle attività convenzionali con le Associazioni di volontariato;
• la Regione Toscana, con DGRT 24/2009, ha fornito alle Aziende Sanitarie (una per ogni Area Vasta) indirizzi in merito alle modalità organizzative del Sistema sanitario di emergenza urgenza con indicazione alla costituzione di Dipartimenti di Emergenza, con finanziamenti specifici, costituiti esclusivamente da Pronto Soccorso e SET118;
• La Regione Puglia, con DGRP 1479/11, ha definito la gestione di tutta l’attività amministrativa del Servizio Emergenza Urgenza 118 assegnando al Direttore di Centrale 118 il compito di rapportarsi con i competenti organi amministrativi;
• Le Regioni Piemonte, Sicilia e Sardegna stanno intanto procedendo alla costituzione di Aziende Sanitarie per l’emergenza urgenza preospedaliera a carattere regionale.