La Regione Marche ha come esigenza prioritaria quella di spostare il fulcro dell’assistenza dall’ospedale al territorio e di passare ad una sanità d’iniziativa in cui i problemi della cronicità vengono intercettati prima che si manifestino le condizioni che determinano il ricorso all’ospedale o, peggio, alla istituzionalizzazione a livello residenziale. In questa evoluzione della assistenza un ruolo importante potrebbe essere svolto dall’infermiere di famiglia (o di comunità), una figura che gli atti della Regione Marche qua e là citano, ma che non ha ancora trovato una sua collocazione nella organizzazione sul campo dei servizi territoriali.

Che i tempi siano  maturi per una valorizzazione di questa figura sono molti segnali a dircelo. E’ uscito da diversi anni un documento di un gruppo di lavoro ministeriale dedicato alla infermieristica di famiglia/comunità.  Ci sono master universitari dedicati a questa figura, come quello dello scorso anno della Università Politecnica delle Marche. E c’è l’Associazione Infermieri di Famiglia e Comunità.  

Nelle Marche c’è un infermiere che sul campo svolge da anni questa attività, Franco Bonfranceschi. Con questa intervista ci facciamo aiutare a capire chi è e che ruolo può svolgere questa figura di infermiere. La esperienza più recente di Franco, cui si riferisce in larga misura questa intervista, ha riguardato il progetto Famiglia al centro (http://www.progettofamiglia.info/) di cui abbiamo di recente parlato in una intervista a Silvia Valenza. Progetto che ha visto il fondamentale coinvolgimento di Tech4Care  (http://www.tech4care.it/) di cui pure abbiamo parlato in un post e di cui torneremo a parlare. 

Franco, ci vuoi innanzitutto raccontare la tua storia?

Rispetto alla mia professione posso dire di avere iniziato lavorando da libero professionista negli anni ‘90  come infermiere dell’Aeronautica Militare . Successivamente in collaborazione con alcuni Medici di Medicina Generale (MMG) del mio territorio ho iniziato a prendermi cura di pazienti  anziani a domicilio come referente delle famiglie e gestore dell’assistenza. Negli anni mi sono specializzato nel settore geriatrico lavorando come infermiere e coordinando una importante struttura residenziale protetta  fino al 2012. Infine, negli ultimi anni, ho potuto esplorare il case management infermieristico e una prima forma di infermiere di famiglia grazie alla collaborazione con enti di Ricerca come l’INRCA, la Fondazione Nino Masera e la Start Up Tech4Care  che mi hanno permesso di sperimentare servizi innovativi a domicilio legati  al paziente  geriatrico critico.

In termini generali, qual è il ruolo di un infermiere nella gestione della cronicità a domicilio?

Nella gestione domiciliare della cronicità, o in generale della persona anziana fragile , l’infermiere  può essere il riferimento per la famiglia come  professionista esperto dell’assistenza. Una strategia d’intervento, che spesso adottiamo in questi casi, è  quella di effettuare una visita domiciliare preliminare e preventiva per  conoscere il  contesto familiare in tutti i vari aspetti, esaminare gli spazi abitativi rispetto al bisogno di assistenza  e verificare i tipi di aiuti sui cui la persona può contare (diagnosi infermieristica). L'esame di questi aspetti può risultare fondamentale per scegliere e poi attuare il  piano di intervento personalizzato che di solito prevede  una serie di visite domiciliari programmate e regolari per monitorare lo stato dei bisogni fondamentali, come la nutrizione, l’igiene e la continenza, intervenendo laddove ci siano da correggere atteggiamenti sbagliati da parte di chi assiste. Durante ciascuna visita ci sono momenti di consulenza/addestramento specifico  e programmato sul caso per chi assiste in casa nelle 24 ore. L’assistente, ad esempio, viene formato all’osservazione e alla registrazione dei parametri vitali principali come la respirazione, la pressione arteriosa e il polso. In  particolare,  si presta attenzione alla corretta gestione e somministrazione  della terapia farmacologica in casa,  per migliorare l’adesione al regime farmacologico prescritto dal MMG.

Per quanto riguarda i farmaci qual è il possibile compito dell’infermiere  di famiglia?

In modo schematico questi sono i compiti dell’infermiere in tema di farmaci (nel descriverli mi baso sulla nostra esperienza in tema di assistenza alle persone, ed alle loro famiglie, con malattia di Alzheimer: 

• spiega l’azione e gli effetti collaterali dei farmaci assunti;
• educa a smaltire i farmaci scaduti e ad allontanare dal malato di Alzheimer i farmaci non più utilizzati;
• sconsiglia l’uso di farmaci da banco, acquistati senza aver consultato il medico;
• distribuisce e compila, durante la prima visita, uno “ schema di terapia orale”. La famiglia viene  incoraggiata al suo corretto uso e al suo aggiornamento, in modo da facilitarne la consultazione, e a ricordare l’importanza di aggiungerlo alla documentazione da portare nelle varie visite mediche;
• consiglia, se opportuno, l’utilizzo un dispenser per dosare i farmaci e gli orari, al fine di organizzare e controllare la preparazione e la somministrazione giornaliera.

Oltre allo Schema di terapia orale fornisci alla famiglia qualche altro strumento di supporto?

Nel percorso di consulenza può essere consegnato alle famiglie  il  "Calendario dell’Assistenza ". La sua funzione e’ quella di monitorare i vari aspetti assistenziali (come alimentazione, igiene, evacuazione e minzione, mobilizzazione, sonno, ecc). Attraverso la sua compilazione regolare, le informazioni riguardanti la persona fragile possono essere trasferite a tutti gli attori dell’assistenza, MMG compreso. Il nursing, quindi, non e’ più lasciato alla conoscenza di un singolo , ma tutti gli assistenti possono monitorare i diversi bisogni e intervenire in caso di bisogno (ad esempio tracciare le evacuazioni può aiutare ad intervenire in tempo per evitare i problemi legati alla stitichezza).

Potresti raccontare come avviene una visita domiciliare?

Durante le visite si procede  partendo dagli ambienti principali di vita. Gli interventi infermieristici educativi vengono  proposti nelle 3 aree principali dell’assistenza: zona giorno, bagno, zona notte.

Nella zona giorno si svolgono le seguenti attività: 

• rilevazione dei parametri vitali;
• educazione al giusto utilizzo delle apparecchiature sanitarie in possesso della famiglia;
• organizzazione della terapia orale (contenitore dei farmaci, indicazioni e controindicazioni, orari, telefono del Medico di Medicina Generale);
• organizzazione dei pasti (orari, posto tavola, tipo di alimentazione, idratazione, protesi dentaria, stoviglie);
• esecuzione e formazione sulle tecniche di mobilizzazione (spostamenti, ottimizzazione dei presidi, prevenzione delle cadute, comfort);
• consigli sull’abbigliamento (scarpe, tuta, ecc.);
• consigli sul mantenimento del microclima.

Nel bagno: 

• corrette procedure di igiene intima, bagno, cura dei piedi e barba;
• rispetto degli orari e della routine (minzione, evacuazione, cambio pannolone, etc..);
• ottimizzazione dei sanitari già presenti nell'abitazione;
• osservazione della cute (inguine, piede, sacro);
• tecniche per la prevenzione delle cadute.

Nella zona notte: 

• consigli per l’utilizzo del giusto abbigliamento (esempio: uso del pigiama monopezzo);
• utilizzo della biancheria del letto e dei presidi salvaletto;
• giusto utilizzo dei farmaci secondo le modalità raccontate prima.

Grazie Franco. Nulla è più chiaro di una esperienza raccontata da chi la vive sul campo: l’esperienza di un infermiere di famiglia. Adesso sappiamo tutti meglio (almeno io) chi è e cosa fa.