Un tema caldo che merita analisi, confronti e decisioni è quello della riabilitazione in cardiologia o della cardiologia nella riabilitazione. Non sono espressioni equivalenti, come vedremo. Né sul piano culturale, né su quello organizzativo e dunque programmatorio.

Partiamo da una considerazione di sanità pubblica: l’assistenza riabilitativa erogata nei pazienti colpiti da sindrome coronarica acuta, nei pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia coronarica o valvolare,  nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica e in quelli con scompenso cardiaco post-acuto e cronico fa una grossa differenza sia in termini di sopravvivenza che in termini di qualità della vita.

Diventa essenziale allora costruire una rete di servizi che prenda in carico questi pazienti in modo  da offrire loro il trattamento riabilitativo più appropriato. Le domande che si aprono sono molte  e richiedono una esplicita presa di posizione da parte del livello regionale: 

1. quali sono i criteri appropriati di selezione dei pazienti cardiologici da avviare ai vari possibili livelli di erogazione (ricovero ordinario, day hospital, ambulatorio e domicilio) del trattamento riabilitativo?
2. qual è la disciplina di riferimento per la gestione di questi percorsi riabilitativi: la medicina riabilitativa o la cardiologia?
3. qual è la corretta classificazione dei posti letto dedicati a tale attività: il codice 56 (medicina riabilitativa) o codice 08 (cardiologia);
4. quali sono gli standard tecnologici ed organizzativi che i posti letto dedicati debbono garantire (ad esempio debbono essere presenti posti letto sub-intensivi o addirittura intensivi)?
5. che criteri di stratificazione della casistica vanno adottati?
6. sono possibili interventi domiciliari magari erogati col ricorso alla tele-riabilitazione?
7. come si integra questa rete con “il resto” della  rete cardiologica?
8. che ruolo può svolgere il privato?

La risposta a tutte queste domande non può prescindere da un coinvolgimento della Regione che deve emanare atti sulla base di un confronto con i mondi professionali e (come vedremo) anche con i cittadini. Non è un caso che al recentissimo 14esimo Congresso Nazionale GICR-IACPR sulla Prevenzione e Riabilitazione Cardiologica per la sostenibilità del sistema sanitario il Gruppo italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva ha presentato un (o una?) position paper scaricabile dal Giornale Italiano di Cardiologia (a pagamento o per abbonamento) in cui si afferma che: 

Operativamente in questi anni in alcune regioni italiane sono state elaborate normative di riordino del settore della riabilitazione, talora anche giungendo alla stesura di percorso diagnostico-terapeutici assistenziali grazie alla collaborazione tra cardiologi riabilitatori ed esponenti istituzionali per rendere l’intervento riabilitativo cardiologico il più corretto e appropriato possibile. E’ auspicabile quindi che anche nelle regioni in cui non si sono ancora raggiunti questi risultati si possano rapidamente costituire Tavoli tecnici di lavoro ad hoc, per una sempre maggiore penetrazione della CPR ( cardiologia preventiva e riabilitativa, ndr).

Vediamo allora come stanno messe le Marche e quali sono gli atti e documenti che la Regione ha prodotto sul tema.

In realtà non è che la Regione abbia fatto molto: 

1. posti letto di riabilitazione cardiologica sono a suo tempo stati dati dalla Regione e successivamente confermati alla Casa di Cura Villa Serena di Jesi (20 dentro i 60 posti letto codice 56 riconosciuti alla struttura con la DGR 294/2016);
2. con la seconda  DGR sulle reti cliniche (la 1219/14) la Regione  ha trasformato le cardiologie di Senigallia, Camerino e San Benedetto del Tronto in cardiologie ad indirizzo riabilitativo.

Altro non c’è o quantomeno a me non risulta. Quale siano le risposte del livello regionale alle domande sopraelencate non si sa (di nuovo: non lo so io). In compenso e per fortuna l’ASUR ha provveduto con la DGEN 732/127 a definire le linee di indirizzo per la rete cardiologica ASUR comprensive di quelle sulla cardiologia riabilitativa.

Per quanto riguarda la attività di cardiologia riabilitativa il gruppo di lavoro Aziendale ASUR ha fatto una revisione della letteratura, confermato la individuazione delle tre Unità Operative a indirizzo riabilitativo, formulato indicazioni sui modelli organizzativi, sui percorsi da attivare e sui criteri di selezione/stratificazione dei pazienti da adottare. Questo è stato un importante contributo alla costruzione di una rete di servizi ASUR dedicata alla riabilitazione cardiologica, ma non può (e certamente non vuole) vicariare il ruolo di programmazione, indirizzo e verifica tipico del livello regionale.

E questa considerazione ci porta a ragionare di nuovo sulle reti cliniche.  Se la rete clinica della cardiologia comprensiva di quella della cardiologia riabilitativa deve essere regionale, come certamente è visto che per definizione una rete regionale è inter-aziendale,  spetta alla Regione fare atti che diano un quadro di riferimento a tutte le componenti del sistema, pubbliche e private. Ma a questo ruolo di governo delle reti cliniche la Regione sta abdicando come testimoniato dalla scomparsa del Documento ARS sulle reti cliniche che presente dal 21 ottobre 2017 tra le pubblicazioni del vecchio sito dell’ARS è scomparso quando l’ARS si è dotata di un nuovo sito (e di un nuovo Direttore). Vale dunque sempre di più la pena di chiedersi che fine hanno fatto le reti cliniche nelle Marche, come ci chiedevamo su questo blog qualche tempo fa (Dove sono finite le reti cliniche della Regione Marche? Storia di un progetto dell’ARS di cui si sono (per ora letteralmente ) perse le tracce).

Un commento finale alle reazioni dei cittadini alla trasformazione prevista negli atti regionali di alcune cardiologie in cardiologie ad indirizzo riabilitativo. Non entriamo nel merito dei criteri di scelta (i soliti: quelli del DM 70/2015) e dei dati utilizzati per la scelta (non reperibili in un documento regionale strutturato), ma certo è che se negli atti della Regione la trasformazione di una cardiologia non è adeguatamente motivata sul piano dei  dati e non viene valorizzata come offerta di un tipo di attività cardiologica ad alto valore aggiunto le reazioni non potranno mancare. E saranno giustificate, ritengo.

PS: E i privati? Allo stato attuale la attività di riabilitazione cardiologica in regime di ricovero la possono fare tutti i reparti codice 56 (oltre ai posti letto dedicati di Villa Serena). Quanto alla attività ambulatoriale c’è una offerta strutturata che potrebbe valere come esempio anche per l’offerta pubblica (Istituto Santo Stefano).