Riassunto in poche righe (tanto per farsi una idea): in questo articolo si analizzano i contenuti dell’ultimo accordo 2016-2018 (DGR 1438/2016) con le strutture di riabilitazione accreditate e associate ARIS della Regione Marche. L’accordo presenta una particolare importanza dato il peso molto forte che il privato ha nelle Marche nel settore della riabilitazione. Vi sono diversi punti dell’accordo che vanno rivalutati in tempo utile per il prossimo rinnovo, riguardanti sia aspetti di tipo amministrativo (tariffe, prestazioni in mobilità attiva, elasticità del budget di struttura con possibilità di trasferimento di parte dello stesso a strutture diverse anche di altri settori ed altro ancora) che organizzativo (committenza e controlli). L’obiettivo dell’articolo è fornire gli elementi per lavorare  sul nuovo accordo.

A chi può interessare l’articolo

L’articolo è destinato a quanti vogliono ragionare sul rapporto pubblico-privato nelle Marche a partire dal caso concreto dell’accordo nell’area in cui il privato ha una presenza più significativa. E inoltre è destinato a quanti sono coinvolti a vario titolo nella gestione dei processi riabilitativi o per motivi clinici o per il ruolo svolto nella gestione del rapporto di committenza nei confronti delle strutture  private.

Qualche indispensabile premessa

In questo blog ci si è occupati più volte di riabilitazione e di ruolo del privato nelle Marche. Prima di entrare nel merito dell’accordo è bene chiarire subito che nelle Marche il privato nel settore della riabilitazione è presenza storica e qualificata di cui le strutture pubbliche hanno assolutamente bisogno. Ciò che invece vale la pena di discutere è se:

1. sia opportuno depotenziare ancora la gestione diretta da parte del pubblico delle attività riabilitative (tema già discusso in precedenti articoli);
2. i contenuti dell’accordo della DGR 1438/2016 siano costruiti in modo da governare quantità, qualità e costi della produzione dei privato del settore.

Altra premessa: la classificazione delle attività di riabilitazione e la definizione delle  relative tariffe sono in larga misura scelta della Regione: ci sono 19 tipologie di attività (e altrettante tariffe) previste nell’accordo che esamineremo, buona parte delle quali erogate solo, o quasi solo, dal privato.

Impianto generale dell’accordo 2016-2018 con le strutture di riabiltazione delle Marche (DGR 1438/2016)

E' un accordo di tipo sartoriale (o, se si preferisce, su misura)  che fornisce indicazioni di grande dettaglio su molte questioni, che ora verranno riprese analiticamente. 

Tariffe

Per quanto riguarda le attività residenziali, semiresidenziali ed ambulatoriali le tariffe ed i rimborsi forfettari per beni e servizi non inclusi nelle tariffe sono stati decisi dalla Regione in accordo con l’ARIS in assenza di un riferimento nazionale. L’ultimo accordo che riporta le modalità di calcolo di queste  tariffe (non tutte peraltro) risale al 1996 (DGR 1524/ 1996) quando in un allegato all’accordo venne riportato un documento che dettagliava i criteri di calcolo delle tariffe di otto tipologie di prestazioni e le confrontava col sistema tariffario di altre Regioni. Nei successivi accordi ci sono stati progressivi incrementi delle tariffe, ma mai passando attraverso un nuovo lavoro analitico sui costi, che però a questo punto vale la pena di rifare.  A solo titolo di esempio la tariffa per l’attività ambulatoriale complessa (attività su cui torneremo)  è passata nelle Marche dai 46,10 euro del 2006 ai 51,56 del 2014.  Le tariffe correnti per questa attività di Emilia-Romagna e Veneto sono (almeno questo è quanto mi risulta)  pari rispettivamente a 40 euro (DGR 290/2010) e a 44,30 (DGR 2079/2015). Nelle Marche poi la tariffa di 51,56 euro sale a 54,56 euro per al presa in carico di soggetti in età evolutiva.

Non ci sono stati adeguamenti delle tariffe ospedaliere nell’ultimo accordo, che conferma quelle DGR 709/2014 in cui alle strutture private di riabilitazione delle Marche venne riconosciuta una tariffa più alta per la riabilitazione nei reparti codice 56 (i normali reparti di riabilitazione) in caso di malattie del sistema nervoso (tipo ictus). La tariffa per il pubblico è di 272,70 euro al giorno che scendono a 163,62 dopo 60 giorni, mentre per il privato è di 312, 68 euro che scendono a 187,61 dopo 90  giorni (trascuriamo alcuni dettagli, ma la sostanza è questa).  Nel confronto si tenga conto del fatto che il personale alle strutture private costa meno per motivi contrattuali. 

Delle due l’una: o il privato ha standard assistenziali più alti (e non andrebbe bene) o il pubblico ha tariffe troppo basse (e non andrebbe bene nemmeno questo). Oltretutto il privato opera anche in mobilità attiva per la quale vale la TUC (tariffa unica per la compensazione tra Regioni) che è uguale alla tariffa del pubblico. Quindi per i pazienti di fuori Regione la Regione Marche paga di più di quello che torna dai conti della mobilità.   Come venga gestita questa differenza non si capisce (non lo capisco io almeno) dall’accordo. C’è il consistente rischio  che la differenza la paghi la Regione Marche (ma forse c’è qualche norma di salvaguardia che mi è sfuggita e che copre questo rischio negli accordi locali o negli atti della Regione). Torneremo tra poco su questo punto parlando della parte dell’accordo dedicato alla  mobilità attiva.

Appropriatezza

Per quanto riguarda i controlli di appropriatezza l’accordo rimanda ai controlli previsti in alcuni decreti dirigenziali, ma non si fa cenno ad alcun sistema di reporting che consenta di monitorare la produzione riabilitativa di tutte le strutture (sia pubbliche che private) in termini di composizione della casistica trattata per tipologia di problema (post-ortopedico, neurologico, ecc), durata della degenza per ciascuna di queste tipologie, presenza di un evento acuto nei giorni precedenti il ricovero, modalità di ammissione, ecc. Senza questo sistema di analisi e reporting il controllo sulle cartelle cliniche è campionario e faticoso, mentre andrebbe guidato da una valutazione complessiva della casistica con alcuni degli indicatori soprariportati.

Nel paragrafo sulla appropriatezza della DGR 1438/2016 c’è poi un passaggio che conviene riprendere: Per la quota di assistenza extra-ospedaliera, residenziale, semiresidenziale ed ambulatoriale (le parti) si impegnano a costituire un gruppo di lavoro tecnico misto , costituito da professionisti  di entrambe le parti, per la definizione di indicatori di appropriatezza ed il relativo monitoraggio.

Non risulta che il gruppo (se costituito) abbia prodotto un documento poi recepito con atto amministrativo. Certo è che di quel documento c’è molto bisogno, a partire dalle attività ambulatoriali complesse di cui abbiamo parlato prima dal punto di vista delle tariffe. Si tratta di prestazioni diverse da quelle del tariffario nazionale delle prestazioni ambulatoriali del nomenclatore LEA. Sono infatti prestazioni a maggior valore assistenziale ed a maggior costo perché considerate erogabili sono all’interno di una documentata presa in carico multiprofessionale. Questa tipologia di attività nelle Marche la eroga in pratica solo il privato e merita di essere ben descritta in modo da monitorarla in termini di appropriatezza visto le tariffe e quindi i volumi economici in gioco. Un grosso lavoro era stato fatto a suo tempo con la DGR 1627/2005 che nell’allegato C riporta una analisi di dettaglio della problematica delle prestazioni ambulatoriali complesse. Si può ripartire da lì per regolamentare una attività che giustifica i suoi elevati costi solo in condizioni di assoluta appropriatezza da misurare con regole ed indicatori certi.

Mobilità attiva

Per la mobilità attiva si prevedeva che fosse oggetto di una DGR a parte che non è uscita. Senza rifarla troppo lunga rimando ad un recente articolo in cui si analizza tutta la questione della mobilità attiva in regime di ricovero ospedaliero dei privati (Quanto rischia di costare la mobilità attiva dei privati alla Regione Marche (che invece ci dovrebbe fare quantomeno pari)?). C’è il consistente rischio che parte della mobilità attiva dei privati della riabilitazione (specie verso l’Abruzzo) venga tagliata dalla Conferenza Stato-Regioni in caso di superamento dei livelli storici di qualche anno fa. Sicuramente limiti che si stanno superando.

Contenimento della mobilità passiva

Per le azioni (e budget) per il contenimento della mobilità passiva si prevedeva un nuovo atto che però, anche in questo caso, non è uscito.

Budget 2016-2018

Un dato di partenza: il budget di settore era di 70 milioni nel 2006 ed è diventato di 88 milioni nel 2018 con un incremento di oltre il 25%. Il testo della DGR 1438/2016 con l’ultimo accordo distribuisce tra le varie strutture gli incrementi rispetto al precedente accordo del 2014. In diversi casi si specifica la motivazione dell’incremento, mentre in altri non viene esplicitata la motivazione. Non dovrebbe essere difficile stimare quanto avvenuto nello stesso periodo con la riabilitazione a gestione diretta da parte del pubblico, sia in termini di posti letto che di personale e risorse destinate. Sicuramente nel pubblico non c’è stato un incremento del 25% dell’uno e/o  dell’altro parametro.

Compensazioni e riequilibrio del budget assegnato

Su questo punto il principio utilizzato è semplice: il budget assegnato ad una struttura o un gruppo societario non si perde mai. Il budget può essere in base all’accordo redistribuito all’interno della singola struttura tra le diverse tipologie di prestazioni, tra strutture diverse facenti capo al medesimo gruppo societario sia della stessa Area Vasta che di Aree Vaste diverse (sempre in accordo con l’ASUR) e infine (per il solo Santo Stefano) la ridistribuzione può avvenire anche includendo strutture non ricomprese nell’accordo come le sedi di Fossombrone e Serrapetrona di Abitare il Tempo, la neo-acquisita Casa di Cura Villa Jolanda e la struttura residenziale Anni  Azzurri del Conero.

Pazienti disabili cronici residenti nella Regione Marche, ma provenienti da altre Regioni.

Di questo argomento abbiamo gia parlato (Una buona notizia sul fronte della mobilità sanitaria: da una vecchia vicenda un possibile tesoretto per le fragilità.). Abbiamo scritto che:

Le Marche stanno raccogliendo i frutti di un vecchio lavoro avviato nel 2008 e continuato negli anni successivi che ha portato a recuperare attorno ai 6 milioni di euro l’anno a partire dal 2013 per l’assistenza data a proprio carico da alcune strutture riabilitative private accreditate delle Marche a pazienti disabili cronici provenienti a partire dagli anni 60 e ’70 da altre Regioni, pazienti successivamente divenuti cittadini marchigiani. In pratica, la Regione Marche ha ottenuto dalla Conferenza Stato-Regioni che l’assistenza a questi pazienti (erogata in regime residenziale) venga attribuita, anche retroattivamente a partire dal 2013, alle Regioni di provenienza. Questa diversa e più corretta attribuzione dei costi per persone disabili che hanno “cambiato” Regione di residenza riguarda anche un numero limitato di pazienti marchigiani trasferitisi altrove, ma si tratta di numeri piccoli rispetto a quelli dei pazienti assistiti nelle Marche e provenienti da fuori Regione.

Già con il riparto del fondo 2018 le Marche, in base a documenti fatti circolare dalla stampa specializzata, dovrebbero recuperare circa 12,5 milioni di euro per gli anni 2013 e 2014 (più di 6 milioni l’euro per ciascun anno) attraverso i meccanismi di compensazione della mobilità. Per gli anni 2015-2017 sempre con la mobilità dovrebbero venire recuperati altri 15 milioni di euro almeno (ogni anno verosimilmente l’importo calerà per il decesso di alcuni pazienti o il loro trasferimento).  Dal 2018 dovrebbe iniziare la fatturazione diretta da parte della struttura marchigiana erogante alla ASL di residenza (trattandosi per lo più di Aziende di Regioni del sud ci saranno in alcuni casi problemi a “farsi pagare”). Quindi, già dal 2018 le Marche dovrebbero iniziare a recuperare  risorse da destinare magari (almeno in parte) a persone  residenti nelle Marche con problemi di disabilità o altri problemi sempre nell’area delle fragilità.

In realtà ad una lettura più attenta della DGR 1438/2016 il tesoretto rimarrebbe  al settore dei privati della riabilitazione. Nell’accordo 2016-2018 si dice prima che, data la difficoltà di alcune Regioni a far pagare alle proprie Asl le fatture per questi pazienti, la Regione Marche si impegna ad anticipare quanto dovuto dalle altre Regioni.  E fin qui magari ci siamo. Dove l’accordo non convince è il passaggio in cui si dice che “i posti letto ed il budget che si rendano disponibili per decessi o dimissioni di questi pazienti verranno pertanto riutilizzati per far fronte alla domanda di assistenza d i pazienti marchigiani. Si concorda di conseguenza che il relativo budget resterà congelato e riattribuito alle singole strutture sulla base di report mensili, man mano che si verifichino decessi, dimissioni o motivate contestazioni di addebiti.”.

In realtà, mano a mano che le altre Regioni si faranno carico della spesa per questi pazienti la corrispondente quota di budget a carico della Regione Marche può  essere rimessa in circolo nel finanziamento generale del sistema per far fronte ad altre priorità, magari sempre  nel campo delle fragilità.

Considerazioni finali di sintesi

In ordine: 

1. le strutture private del settore della riabilitazione sono una componente di valore e insostituibile della Regione Marche;
2. il futuro accordo dovrà essere inquadrato in una rivisitazione complessiva delle regole e della programmazione del settore della riabilitazione che coinvolga anche il sistema pubblico;
3. nel futuro accordo con i privati andranno inserite le regole per la mobilità (attiva e recupero della passiva) e per le verifiche di appropriatezza specie della attività ambulatoriale complessa  (tre cose previste nel precedente accordo e non fatte);
4. per il prossimo accordo vanno riviste tutte le tariffe che vanno rese coerenti con quelle utilizzate per il pubblico e nella mobilità sanitaria;
5. va rivisto e meglio governato il sistema delle compensazioni del budget di struttura;
6. va rivisto il criterio di utilizzo del tesoretto legato alla diversa gestione amministrativa dei disabili cronici provenienti dalle altre Regioni;
7. va definito un gruppo di lavoro regionale per la gestione di questi processi cui va garantita trasparenza e partecipazione da parte di tutti i portatori di interesse;
8. va definito meglio e rafforzato il modello della committenza comprensivo sia della pianificazione delle attività richieste al privato che dei controlli da effettuare sulla loro produzione.